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非ST段抬高心肌梗死长期随访研究

作　者: 刘广彬
导　师: 江时森；彭永平
学　校: 南京大学
专　业: 内科学
关键词: 急性冠状动脉综合征非ST段抬高心肌梗死预后危险因素抗血小板抗凝介入治疗保守治疗
分类号: R542.22
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

背景：1996年ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南首次提出“急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndromes, ACS)"的概念用以描述一组因冠状动脉狭窄、阻塞或痉挛导致的急性冠状动脉缺血、缺氧事件,称之为ACS是为了提高临床对急性胸痛患者的重视,特别是不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者,两者均有不同程度进展至急性ST段抬高心肌梗死的风险,可统称为非ST段抬高急性冠状动脉综合征。由于NSTEACS近年来人群发病率不断上升,并已成为发达国家及我国人群致死、致残的主要原因之一,而NSTEMI属于NSTEACS中的高危患者,临床预后更差,因此,对这部分患者的研究具有更的临床意义。随着对冠心病发病机制研究的不断深入,越来越多的危险因素得到重视,这为冠心病二级预防的实施提供了重要的理论依据,除传统的预后影响因素外一些新的预后因素被发现,如血压、心率、心功能不全及肾功能不全等,但还缺乏一些多中心大样本的临床试验的证实,因此,分析各种临床危险因素对NSTEMI患者预后的影响程度有益于进一步加强临床对相关危险因素的控制。NSTEACS患者有两种治疗策略,即早期保守治疗和早期介入治疗,根据以往研究,NSTEMI作为高危患者倾向于选择早期介入治疗策略,但各大型临床试验之间早期介入治疗的时间限定、心肌梗死的定义、抗血小板药物等辅助治疗之间的差异,其结果一直存在争议。随着强化抗血小板治疗和支架技术的发展,有必要重新评估新形势下选择早期介入治疗策略患者的受益情况。目的：1．回顾性分析近6年我院收治非ST段抬高心肌梗死患者的临床特征及诊治现状；2.随访观察非ST段抬高心肌梗死患者主要不良终点事件的发生情况,以评价影响患者近期及长期预后的危险因素；3.比较早期介入治疗和早期保守治疗两种治疗策略对患者预后的影响,包括主要终点事件及次要终点事件,以评价两种治疗策略的优劣。方法：1.我院近6年收治非ST段抬高心肌梗死患者206例,所有入选患者符合2007年急性心肌梗死全球统一标准,详细记录患者入院时的临床特征及住院期间诊疗情况；2.通过电话随访获得患者至少6个月内终点事件的发生情况,并记录生存时间,部分患者随访时间长达2年,主要终点事件包括死亡和(或)非致死性心肌梗死,次要终点事件为包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、再入院的联合终点事件；3.对142例完成6个月随访及93例完成2年随访的非ST段抬高心肌梗死患者的主要终点事件及联合终点事件应用Cox生存分析模型进行分析,评价终点事件发生时间与经统计及临床筛选后的37项主要危险因素的关系；4.将完成6个月随访的142例非ST段抬高心肌梗死患者分为早期介入治疗组与早期保守治疗组,对比研究两种治疗策略各主要不良终点事件及联合终点事件的发生率,并用Logistic回归分析评价早期治疗策略的价值。结果：1．2004年1月至2010年1月206例患者以男性为主(69.4%),年龄24～90岁之间,平均(66±12)岁。传统危险因素多见,72.3%伴高血压、37.9%伴吸烟、29.6%伴糖尿病、12.1%伴高脂血症。既往冠心病史占50.0%,心肌梗死占12.6%,卒中占14.6%,心力衰竭占17.5%,肾功能不全占8.3%。药物治疗比例分别为阿司匹林86.4%、氯吡格雷42.7%、他汀类68.0%、ACEI/ARB 44.7%、β阻滞剂55.3%、Ca拮抗剂20.4%、硝酸脂类69.9%。介入治疗比例分别为：CAG 58.7%、PCI 34.0%、CABG 11.7%。冠脉造影示LM及3支病变的比例分别为22.3%、50.4%。2.142例患者随访至少6个月,共发生终点事件20例,其中心源性死亡16例(11.3%)、非致死性心肌梗死4例(2.8%)。93例患者完成2年随访,共发生终点事件20例,其中心源性死亡15例(16.1%)、非致死性心肌梗死5例(5.4%)。3.Cox回归模型分析显示影响患者近期预后的危险因素为年龄、心力衰竭、肾功能不全,保护因素为阿司匹林；影响患者远期预后的危险因素为年龄、心力衰竭、肾功能不全,保护因素为阿司匹林及早期介入治疗。联合终点事件的影响因素与之基本相同。4.142例完成6个月随访的患者分为早期介入治疗组(82例)和早期保守治疗组(60例),介入治疗组心源性死亡和(或)非致死性心肌梗死的发生率较保守治疗组明显降低(7%vs.23%,p=0.007),死亡率也显著降低(5%vs.20%,p=0.005),心肌梗死的发生两组无显著差异；联合终点事件(27%vs.37%,p=0.211),再次入院(20%vs.10%,p=0.122),差异两组均无统计学意义。结论：1.本研究资料非ST段抬高心肌梗死患者以老龄患者为主,男性比例显著高于女性。高血压、糖尿病、吸烟等危险因素常见,尤其是糖尿病患病比例较高。合并心力衰竭比例较高,患者住院及随访期间病死率高。住院期间阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、ACEI/ARB、β阻滞剂、Ca拮抗剂使用比例较低。介入治疗比例高于我国其他地区。冠脉造影示LM及3支血管病变多见。2.非ST段抬高心肌梗死患者预后不佳,住院及随访期间病死率高。Cox生存分析显示,年龄、心力衰竭、肾功能不全是重要的危险因素,而阿司匹林是重要的保护因素,早期介入治疗可显著改善患者的远期预后。3.急性非ST段抬高心肌梗死早期行介入治疗可改善患者预后,显著降低患者病死率。

全文目录

中文摘要  8-11
英文摘要  11-15
缩略词表  15-17
前言  17-22
  1. ACS分类演变  17
  2. 非ST段抬高心肌梗死流行病学及国内研究现状  17-18
  3. 非ST段抬高心肌梗死预后影响因素的研究进展  18-19
  4. 非ST段抬高心肌梗死早期治疗策略的研究进展  19-20
  5. 本研究的内容、特点、目的和意义  20-22
第一部分非ST段抬高心肌梗死的临床特征、诊治现状及冠脉造影特点  22-36
  1. 资料与方法  22-25
    1.1 研究对象  22-23
    1.2 方法  23-25
    1.3 统计学分析  25
  2. 结果  25-32
    2.1 基本临床特征  25-28
    2.2 冠脉造影及血运重建情况  28-31
    2.3 住院期间及随访临床终点事件的发生情况  31-32
  3. 讨论  32-35
    3.1 冠心病二级预防研究现状  32
    3.2 非ST段抬高心肌梗死患者的临床特征  32-33
    3.3 非ST段抬高心肌梗死患者的诊治现状  33
    3.4 非ST段抬高心肌梗死冠状动脉造影特点  33-34
    3.5 非ST段抬高心肌梗死患者的预后  34-35
  结论  35-36
第二部分非ST段抬高心肌梗死预后影响因素分析  36-45
  1. 资料与方法  36
    1.1 研究对象  36
    1.2 方法  36
    1.3 统计学方法  36
  2. 结果  36-41
    2.1 患者的基本特征及相关检查结果  36-37
    2.2 患者的随访结果  37-38
    2.3 影响终点事件的危险因素分析  38-41
  3. 讨论  41-44
    3.1 非ST段抬高心肌梗死患者预后情况  41
    3.2 非ST段抬高心肌梗死预后的保护因素  41-42
    3.3 非ST段抬高心肌梗死预后的危险因素  42-44
  结论  44-45
第三部分非ST段抬高心肌梗死早期治疗策略的对比研究  45-54
  1. 资料与方法  45-46
    1.1 研究对象  45
    1.2 分组  45
    1.3 方法  45-46
    1.4 统计学分析  46
  2. 结果  46-50
    2.1 一般情况  46-48
    2.2 随访情况  48-50
  3. 讨论  50-53
    3.1 早期介入治疗降低主要终点事件的发生率  51
    3.2 早期介入治疗降低次要终点事件的发生率  51-52
    3.3 早期介入治疗的具体时间及对远期预后的影响  52-53
  结论  53-54
全文小结  54-55
参考文献  55-62
附录A 综述  62-78
  参考文献  69-78
附录B 硕士期间发表论文  78-79
附录C 致谢  79-80

非ST段抬高心肌梗死长期随访研究

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