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目的:重症监护病房院内感染居高不下,其中呼吸机相关性肺炎是机械通气患者死亡的独立危险因素,病原菌最常见的是多耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,而菌株致病状态的判断缺乏统一标准,对于临床患者只能经验性应用抗生素,从而客观上导致抗生素盲目使用,甚至造成抗生素滥用,间接增加呼吸机相关性肺炎的发生。本课题拟针对我院呼吸重症监护病房(RICU)患者,制定纳入/排除标准,分析耐药患者临床特征,及对有创机械通气≥48h患者待病情相对平稳时同步采集下呼吸道分泌物行细菌定量培养;纤支镜支气管内膜活检进行病理学、致病菌及药敏检测,探讨组织病理联合细菌定量培养对病原菌的检出效能,进而力争对长期带机患者制定出致病菌与定植菌鉴定标准,为减少不必要的抗生素应用提供理论依据。方法:采用前瞻性对照研究,选择2008.6~2009.10月入住我院RICU气管插管或气管切开同时病原学提示存在多耐药铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌的50例患者,分为感染组和定植组。记录患者的一般情况,有无发生呼吸机相关肺炎(VAP诊断标准参照医院感染诊断标准),及APACHEⅡ评分,CPIS评分及其他资料。患者机械通气5~14d内病情相对平稳时签署知情同意书后行一次纤支镜检查,参看患者肺CT,选择气道炎症明显部位,纤支镜下行保护性毛刷刷检下呼吸道分泌物和活检支气管黏膜组织,标本采集完立即分别放至装有无菌生理盐水1ml的匀浆管中,匀浆后制成原液,30min内送至细菌室行定量培养。其中支气管黏膜组织活检2块,另一块放至装有甲醛的无菌瓶中送至病理科,之后观察组织切片病理学改变并对各种炎性细胞计数(取5个高倍视野的均数即平均每个高倍视野炎细胞计数)。同时留取当日经气管插管吸取采集的痰液标本,做参照。统计学分析,计量资料料以均数±标准差表示,并进行t检验;计数资料行卡方检验,采用SPSS 11.0版统计软件,p < 0.05为差异有统计学意义。结果:1感染组23例,定植组27例,临床特征分析结果显示,两组患者在有创机械通气时间、ICU住院时间、尿管留置时间、疾病构成等方面差异具有统计学意义(p<0.05)。耐药菌出现前的抗生素使用情况分析,结果显示感染组和定植组在头孢西丁/头孢美唑和美洛西林,差异有统计学意义(p<0.05),美洛西林等半合成青霉素使用史易发生定植,碳青霉烯类等抗菌素在引起耐药菌的两组患者中差异无统计学意义(p>0.05)。VAP发生率,定植组比感染组明显偏低(分别为18.5%、47.8%),差异具有统计学意义(χ2= 4.903, p<0.05);但在病死率方面,定植组虽稍高于感染组,但差异无统计学意义(p>0.05)。2动态CPIS评分(插管24h,插管5~7天,插管14d)结果显示,感染组均高于定植组。但进一步对不同时间点进行t检验分析等,结果显示两组患者CPIS评分只在插管14d时,差异具有显著性(p<0.05)。3对两组患者行支气管黏膜活检,结果显示,感染组中检出炎症19例(82.6%),定植组为9例(33.3%),感染组检出率明显高于定植组,差异具有统计学意义(p<0.05)。同时,细菌定量培养,PSB以1×103 CFU/ ml为阳性截断点,感染组、定植组阳性率分别为55.6%、25.0%,感染组阳性率明显高于定植组,且差异有统计学意义(Χ2=5.748, p=0.017<0.05)。最后组织活检联合定量培养,结果发现感染组诊断阳性率高达91.3%,远高于定植组,且差异有统计学意义(p<0.05)。4观察组织病理学形态并对各种炎性细胞计数,结果显示,感染组中提示炎症的患者气道呈现典型的病理学改变,部分定植组中病理虽提示炎症但无典型病理学改变。进一步分析,感染组(炎症)和定植组(炎症)相比,感染组在炎细胞总数(41个/HPF)和中性粒细胞计数方面明显高于定植组,且差异有统计学意义(p<0.05)。与定植组(未见炎症)相比,感染组(炎症)在嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和炎细胞总数差异均有统计学意义(p<0.05),而定植组(炎症)与定植组(未见炎症)在各种炎细胞及细胞总数差异均无统计学意义。5各方法诊断效能评价,结果显示,组织病理与定量培养相联合,结果发现灵敏度和特异度是最高的(70.0%, 90.0%),且假阳性率和假阴性率均偏低,其诊断准确性最高(约登指数为0.6),优于单独应用组织病理或定量培养等方法,且差异具有统计学意义(p<0.05)。6病原菌耐药检测,结果显示共检出铜绿假单胞菌25株,鲍曼不动杆菌34株,每类菌种均表现出定植菌的耐药率显著高于感染组,并且对于同类抗菌药物(除了米诺环素),鲍曼不动杆菌的耐药率均高于铜绿假单胞菌。结论:本课题初步研究显示支气管黏膜组织病理活检联合细菌定量培养,在鉴别耐药定植菌/感染菌方面具有可行性,且优于临床上常用的细菌定量法,但限于该操作要求较高、需要医师操作人员熟练及患者耐受情况等,能否能进一步推广,有待大样本深入研究。本研究还发现有创机械通气时间、ICU住院时间及尿管留置时间延长等均为定植菌高危因素,临床中有必要加强预防,从而减少定植菌的发生。同时,我院RICU患者普遍存在多耐药及交叉耐药现象,有必要深入探讨其耐药规律及耐药机制,从而指导临床用药。
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