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内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床评价

作　者: 练晶晶
导　师: 陈世耀；刘红春；马丽黎
学　校: 复旦大学
专　业: 消化内科
关键词: 内镜黏膜下剥离术内镜下黏膜切除术早期胃癌 Meta分析治疗上皮内瘤变高级别
分类号: R735.2
类　型: 硕士论文
年　份: 2010年
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内容摘要

1984年,内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)首次报道用于早期胃癌(early gastric cancer,EGC)的治疗,当时称为剥离活检术(stripbiopsy),开辟了内镜下治疗早期胃癌的时代.随着内镜技术的发展.器械设备的改进,EMR不断出现改良的新技术如需要预切除的EMR-P.加帽的EMR-C.带结扎的EMR-L等。尽管这些新技术操作更方便,不需再使用特殊辅助,但对于相对较大病灶却无法一次性大块切除,分块切除后难以进行正确病理评价,误导临床医师对于进一步的治疗做出不恰当决策,从而带来潜在较高的肿瘤复发风险或者过度治疗。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)通过内镜下运用改良的针刀(needle knife)直接从黏膜下层对黏膜进行剥离,实现了大面积病变的完整大块切除,克服了EMR在此类病变上的技术缺陷。但ESD剥离范围大,操作难度大,出血、穿孔等风险发生率相对较高,为盲目追求治愈率扩大ESD使用指征可能带来较大的安全隐患。既往已有多项研究对ESD和EMR两种技术治疗EGC进行了疗效和安全性的比较,但仍存在较大争议,且对于实际选择哪种治疗方式最佳仍无共识。Cao等曾发表一篇关于比较ESD和EMR治疗消化道病变的Meta分析,但该研究所有纳入文献均来自日本和韩国,且研究对象较混杂,包括了食管至直肠的良恶性病变。比较ESD和EMR治疗早期胃癌的疗效和安全性,为EGC内镜下治疗方式的合理选择提供临床参考依据。方法制定全面检索策略进行计算机和手工检索,结合纳入标准和排除标准获得文献,并进行质量评价,提取相关数据采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。1.根据检索策略最初共检出559篇,最终纳入符合本研究的8篇文献,共纳入3183个病灶,其中1276个病灶行ESD治疗,1907个病灶行EMR治疗。所有纳入研究均为回顾性研究,6篇获得全文,2篇以摘要发表。2.ESD组手术时间明显长于EMR组(加权均数差WMD 59.4；95%CI16.8-102.0)；ESD组(1134/1218)病灶完整大块切除率明显高于EMR组(954/1827),OR为9.74,95%C1(7.61,12.47)；总体组织学治愈率ESD组(1054/1276)显著高于EMR组(828/1907),OR为5.21,95%CI(2.53,10.72)ESD组对于≤1Omm、10-20mm、≥20mm的病灶治愈性均高于EMR组；术后复发率ESD组显著低于EMR组(6／1219 vs.87/1827),OR为0.12,95%CI(0.06,0.26)。3.ESD组(57/1219)穿孔发生率高于EMR组(16/1827)[OR为4.77,95%CI(2.79,8.18)],两组出血情况相似[OR为1.49,95%CI(0.60,3.71)]。ESD完整大块切除率及组织学治愈率均显著高于EMR,即使对于小病灶,其完全切除可能性亦相对较高,且病灶复发率明显下降。两组出血发生率相似,但穿孔的风险ESD组显著高于EMR组,这可能限制了ESD在直径较小的EGC的应用。但以上结果尚待更多设计合理的、大样本的、随访时间足够长的随机对照研究来证实。随着各种内镜治疗器械的改良及相关辅助内镜技术的发展,内镜黏膜下剥离术(ESD)已逐渐成为日本、韩国、香港等国家和地区治疗早期胃癌的主要手段,与EMR相比有较高的病灶完整切除率及组织学治愈率,但手术时间及穿孔风险亦增加,因此需要较高的内镜技术。国内ESD应用开展不久,相关报道不多。初步评价我院内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的疗效和安全性,为推动和普及ESD在我国消化道早癌领域的开展提供参考数据。2006年8月-2009年10月期间因胃黏膜或黏膜下病变就诊我院内镜中心的475例患者接受ESD治疗,分析其中术后病理证实为上皮内瘤变高级别或早期胃癌的病例的内镜处理情况并进行随访,评价ESD处理疗效和安全性。1.共纳入66例,40例为上皮内瘤变高级别,26例为早期胃癌。男性52例,女性14例,年龄39-87岁,中位年龄67岁。病灶直径0.3cm-10cm(中位直径2cm),手术时间15-160min,中位手术时间45min,2006年10月-2007年10月中位手术时间为55min,2007年11月-2008年10月为50min,2008年11月-2009年10月为45min。病灶完整大块切除率92.4% (61/66),组织学治愈率87.9%(58/66),术中少量出血14例,占21.2%,均经内镜下成功止血,无急性大出血发生。延迟出血4例(6.1%),2例术后1天出现呕血,均行急诊胃镜,予硬化剂+金属夹成功止血。2例术后1周解黑便,内镜检查均未见活动性出血,按溃疡予内科止血、抑酸等治疗,1例术后1月反复,保守治疗成功。术中发现小穿孔1例(1.5%),予金属夹夹闭。1例术后1月出现胃潴留,对症治疗后缓解。2.不同的病理类型组在年龄、性别比例、病变部位、大体分型等均无显著差异,组织学治愈率有统计学差异,上皮内瘤变高级别组显著高于早期胃癌组(95% vs.76.9%,P=0.028)。上皮内瘤变高级别组手术耗时少于早期胃癌组(40min vs.55min),差异有统计学意义(P=0.008)3.中青年组(≤60岁,n=13例)、低龄老年组(60-69岁,n=27例)、高龄老年组(≥70岁,n=26例)比较,性别比例、病变部位、大体分型、病灶大小、病理类型、手术耗时等均无统计学差异,而完整大块切除率中青年组显著低于老年组(P<0.05)。4.少量出血组和无出血组两组年龄、性别、病变大小、病理类型及浸润深度等均无统计学差异,而各病变部位出血情况有差异,贲门胃底部术中少量出血率(50%)明显高于其他部位(胃体17.2%,胃窦8.7%,P=0.009)。另外,两组手术时间也有统计学差异(65min vs.40min,P=0.011)。5.病理类型和病灶是否合并溃疡与组织学治愈有相关性：早期胃癌较上皮内瘤变高级别更不易获得组织学治愈,合并溃疡是ESD治疗早期胃癌无法组织学治愈的主要危险因素。6.总随访时间3-40月,中位随访时间9月,失访5例(7.6%),复发3例(4.5%),死亡1例,死因不详。内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌是有效的,其并发症可得到合理处理并为临床接受,术中出血与病变部位有关,贲门胃底部较常见,合并溃疡是早期胃癌无法获得组织学治愈的主要危险因素。

全文目录

中文摘要  4-8
英文摘要  8-12
第一部分 ESD和EMR治疗早期胃癌的Meta分析  12-24
  前言  12-13
  资料与方法  13-14
    1 文献纳入  13
    2 检索策略  13
    3 文献资料提取及质量评价  13
    4 结局指标评价标准  13-14
    5 统计学分析  14
  结果  14-20
    1 文献纳入和评估  14-16
    2 治疗结果比较  16-20
  讨论  20-22
  参考文献  22-24
第二部分内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床评价  24-43
  前言  24
  资料与方法  24-28
  结果  28-36
  讨论  36-41
  参考文献  41-43
全文小结  43
展望  43-44
综述早期胃癌的内镜诊断技术进展  44-52
致谢  52-53
附录  53-63

内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床评价

内容摘要

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