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两种不同体位（俯卧位与侧卧位）在后腹腔镜肾切除手术应用中的比较及多层螺旋CT肾血管成像的价值

作　者: 朱猛
导　师: 张勇
学　校: 河北医科大学
专　业: 外科学
关键词: 俯卧位侧卧位腹膜后腹腔镜后腹腔镜根治性肾切陈术多层螺旋CT 血管成像
分类号: R699.2
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

背景：1991年Clayman首次报道经腹腔镜途径行肾切除术，国内于1993年那彦群报道了首例腹腔镜肾切除手术，同年Gaur首次将气囊扩张法用于腹膜后腹腔镜手术，开创了经腹膜后途径腹腔镜肾切除手术的历史。近年来，随着腹腔镜器械设备及操作技术的不断改进和完善，腹腔镜肾切除术逐渐在国内得到了广泛的应用，已经逐步适用于各种病因引起的肾脏疾病的肾切除手术，包括各种原因引起的肾积水、肾萎缩、肾发育不良、肾癌、肾盂输尿管癌、肾结核等。无论是手术的创伤程度、手术中出血量，还是术后康复时间、住院时间等，腹腔镜手术与传统开放性手术都具有无可比拟的优势，有取代开放性肾切除手术的趋势，成为肾切除手术的标准手术方式。腹腔镜肾切除术有经腹腔途径和经腹膜后途径两种手术方式。经腹腔途径腹腔镜肾切除手术的优势在于可以获得较大的气腹空间和较好的手术视野，使手术者的可操作空间增大，操作起来方便，但由于术中腹腔内脏器的干扰，需要用器械进行牵拉并推开腹腔内周围脏器，因此常需要增加穿刺通道，且操作时极易容易损伤腹腔内脏器，引起腹腔内感染、肠粘连、肠梗阻等手术相关并发症。随后出现了经腹膜后途径肾切除手术，手术过程中，利用自制水囊或气囊扩充后腹腔，充入CO₂气体，建立气腹，形成一定的人工操作空间，完成手术。由于肾脏处于后腹腔内，经腹膜后途径肾切除手术分离肾脏就更为直接、准确，操作步骤更为简洁。因手术操作均在后腹腔内进行，不进入腹腔内从而避免了对腹腔内脏器的损伤，术后发生肠粘连、肠梗阻的几率少，术后胃肠道功能恢复较快，但也存在其局限性：操作空间相对狭小。传统经腹膜后途径肾切除手术采用健侧卧位经腰入路，我们采用俯卧位经腹膜后途径实施后腹腔镜肾切除术，此手术体位下借助重力作用，使腹腔内脏器自然下垂，从而减少腹膜及其腔内脏器对手术的干扰，建立穿刺通道，充入CO₂气体，压力维持在11～15mmHg，使其能够满足手术操作空间的显露，顺利完成手术操作。众所周知，腹腔镜肾切除手术关键之一在于早期准确控制处理肾血管，其中包括肾血管的有效寻找、充分暴露和动、静脉的结扎部位以及方式选择，因此手术前判断患者肾脏血管有无解剖变异或病变，对缩短手术时间、降低手术风险和提高手术成功几率显得至关重要。多层螺旋CT肾血管成像能够清晰显示三维的肾动脉及其分支的大小及走行、分布情况；有无血管解剖异常及畸形；血管腔有无狭窄，管壁有无斑块或钙化病变;有无异常增多的肿瘤侧支循环血管，肿瘤与周围血管、周围组织器官的三维关系；肾静脉和下腔静脉有无瘤栓，也能较好的显示静脉血管解剖异常及肿瘤异常静脉回流。因此手术前患者行多层螺旋CT肾血管成像，能有效的指导手术者术中准确控制肾脏血管，减少手术中出血及损伤，缩短手术时间、降低手术风险和提高手术成功率。我们选择需要行肾切除手术的患者，模拟手术时的体位，分别在俯卧位与侧卧位两种不同体位下行多层螺旋CT肾血管成像，获得扫描范围内肾脏和血管的立体解剖图像。目的：本文旨在通过收集两种不同体位下（俯卧位与侧卧位）经腹膜后途径根治性肾切除手术的临床资料及多层螺旋CT肾血管成像测量的客观数据，进行资料统计分析，得出俯卧位手术入路的优势，目的是将这一手术体位推广并应用于临床。方法：1选择河北医科大学第二医院泌尿外科2011年9月至2012年12月期间住院的患者为本组研究对象。两组患者术前行腹部B超或双肾CT及增强扫描，发现证实肾占位性病变。肿瘤临床分期：T₁N₀M₀：30例，T₂N₀M₀：8例。按肾癌根治性切除术纳入手术范围。侧卧位组18例：男8例，女10例；年龄30～76y，平均52.67±13.55y；体重指数：19.95～28.41Kg/m²，平均23.68～2.16Kg/m²；肿瘤大小：3.5～8.0cm，平均：6.25±0.97cm；俯卧位组20例：男9例，女11例；年龄26～74y，平均52.55±13.31y；体重指数：19.10～25.95Kg/m²，平均23.33～1.86Kg/m²；肿瘤大小：4.7～8.5cm，平均：6.40±0.98cm。侧卧位组：左侧肿瘤9例，右侧肿瘤9例；俯卧位组：左侧肿瘤11例，右侧肿瘤9例。术前患者无明显症状者11例，肉眼血尿6例，腰部疼痛者11例，肉眼血尿合并腰部疼痛者10例。术前患者行双肾CT增强扫描或MRI检查未发现肾静脉瘤栓及腔静脉瘤栓、肾门淋巴结转移及远处转移，对侧肾功能正常。收集两组患者的年龄、体重指数、肿瘤大小、手术时间、手术中失血量、术后尿管拔除时间、术后引流管拔出时间、术后下床活动天数、术后住院时间、术后并发症及随访有无复发、转移等资料，进行统计学分析比较。2入组患者为河北医科大学第二医院泌尿外科住院病人，腹部B超或双肾CT平扫，发现肾占位性病变，需行肾切除手术。入组10例：男性5例，女性5例；左侧肿瘤5例，右侧肿瘤5例；年龄40～66y，平均51.80±7.56y；体重指数：22.86～28.41Kg/m²，平均24.85±1.96Kg/m²，采用俯卧位与侧卧位两种不同体位下分别行CT肾血管成像，获得扫描范围内肾脏和血管的立体解剖图像，测量肾动脉的直线长度及肾被膜距后腹壁的最短距离，进行统计学分析比较。结果：1比较两组手术效果：收集上述数据，统计分析采用SPSS13.0软件，以P＜0.05表示有差异，有统计学意义。符合正态分布的计量资料表示：均数±SD，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料表示为中位数（最小值～最大值），组间比较采用两独立样本的Mann-Whity U检验，以P＜0.05表示有差异，有统计学意义。研究采用χ²检验比较术中、术后并发症发生率。两组患者的年龄、体重指数、肿瘤大小、手术中失血量、术后尿管拔除时间、术后引流管拔出时间、术后下床活动天数、术后住院时间均无统计学意义（P＞0.05），俯卧位组手术时间（118.75±15.46min）较侧卧位组手术时间（142.22±10.46min）相比，P＜0.05，有统计学意义。38例手术均在腹腔镜下顺利完成，无中转开放手术及术后出血二次手术病例，术后病理显示:肾透明细胞癌28例，乳头状肾细胞癌6例，肾嫌色细胞癌1例，肾血管平滑肌脂肪瘤3例。术后随访4～18个月肿瘤无复发、转移，二组术中及术后并发症发生率比较没有统计学差异。2通过测量所获得数据，统计分析采用SPSS13.0软件完成符合正态分布的计量资料表示：均数±SD，比较采用配对t检验；左侧肾肿瘤：肾动脉长度：俯卧位（23.34±0.93cm）较侧卧位（22.82±0.68cm）P＜0.05；肾被膜距后腹壁最短距离：俯卧位（4.39±0.12cm）较侧卧位（4.25±0.09cm）P＜0.05。右侧肾肿瘤：肾动脉长度：俯卧位（32.48±0.34cm）较侧卧位（32.04±0.32cm）P＜0.05；肾被膜距后腹壁最短距离：俯卧位（4.33±0.23cm）较侧卧位（4.19±0.21cm）P＜0.05，均有统计学差异。结论：1经腹膜后途径肾切除手术可以通过侧卧位经腰部入路与俯卧位经背侧入路两种手术方式进行，两种手术入路手术效果相同，术中、术后并发症无明显差异，由于俯卧位手术时借助于重力的作用可以使腹腔内的脏器自然下垂，使有限的后腹腔空间相对变大，可以给术者提供较好的视野暴露和操作空间，缩短手术时间。此种手术入路安全可行，有临床推广价值。2多排螺旋CT肾脏三维重建证实：患者采用完全俯卧位并模拟术中体位，可以借助重力的作用，使腹腔内脏器自然下垂，牵拉使肾动脉的长度相应延长，肾被膜距后腹壁距离相应增加，为术者提供了较好的暴露视野和操作空间，为临床腹腔镜肾切除提供了一种新的手术入路，有临床推广价值。

两种不同体位（俯卧位与侧卧位）在后腹腔镜肾切除手术应用中的比较及多层螺旋CT肾血管成像的价值

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