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研究背景:胸痛是急诊临床常见的症状,占全部急诊首诊患者主诉的5%,根据病因不同,表现为不同部位、不同性质和程度的疼痛,临床危害性千差万别,严重者甚至危及生命,因而对急诊胸痛的及早识别及治疗非常重要。2000年Cherry等的调查研究显示890万在医院内科门诊求医的患者中约1%主诉胸痛,同年Mclaig等调查显示580万在医院急诊求医的患者中约5.4%主诉胸痛。急诊胸痛最为重要的是它为一些致死性疾病的主要临床表现,如缺血性胸痛中的急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺血栓栓塞症、急性心包炎导致的心包积液甚至心脏压塞,以及胸腔其它部位疾患所引起的胸痛如气胸、纵膈肿瘤及食道疾病等。明辨胸痛性质、找出胸痛原因、分析胸痛程度,并进行合理危险评估,对正确处理胸痛、判断预后非常重要。研究目的:本研究是从急诊胸痛病因入手,重点分析具有典型胸痛症状表现及非典型性胸痛(即胸痛的等同症状)表现的心源性疾病,包括急性冠脉综合征,心功能衰竭,心律失常等疾病的病因学组成调查,以及比较不同级别医院心脏中心的缺血性胸痛患者的治疗方案。探讨北京市急诊科胸痛的病因学构成,为确立进一步的治疗方案提供依据,减少漏诊、误诊,同时能使患者在最短时间内得到最合适的治疗,从而减少高危患者的死亡率和并发症,降低治疗费用。研究对象和方法:资料来源与入选医院:本研究属多中心前瞻性描述性研究,参研单位包括17所医院,其中三级医院11所,二级医院6所,地理位置分布为市区医院14所,郊区医院3所。所有资料均采用现场采集与核对,以保证数据采集的客观有效。各中心使用统一的标准病例报告表,由各中心协调人提供每日急诊流量和内外科患者比例。入选病例在就诊30天后会得到急诊专业人员的电话随访。患者入选标准:年龄在18岁以上因胸痛及胸痛等同症状至急诊内科就诊的患者均可入选。任何原因的胸痛以及无胸痛,但需通过心电图来除外由心血管疾病引起的各种症状包括下颌痛、牙痛、肩背部疼痛、左上肢疼痛、上腹痛、呼吸困难,喘憋,头晕、乏力、恶心、呕吐、出汗、心悸、黑蒙、晕厥及近似晕厥等。本研究对胸痛患者的诊治不做任何干预。各参研单位的研究者在研究开始之前经过统一培训,使用统一表格记录入选患者的一般资料,既往病史,发病时间,到达医院急诊时间,胸痛特点,心电图描述及诊断,初步诊断,在急诊的诊治情况,辅助检查,确定诊断和去向,就诊30天后的临床转归情况。所有数据经SAS8.2统计软件进行统计学处理。研究结果:自2009年7月至2009年8月,在17个医疗中心连续有效入选至急诊室就诊的胸痛患者,计划纳入6000例,最终5666名患者确认获得有效记录而入选。年龄58.09±18.39岁,男性2663例,占47%,女性3003例,占52%,胸痛病人占急诊总量的4.65%。病因学分析结果:冠心病1509(27.4%),急性心力衰竭149(2.6%),心包炎4(0.1%),肺栓塞11(0.2%),主动脉夹层8(0.1%),急性脑血管病431(7.6%),非心源性胸痛2538(44.9%),进一步分析症状学结果:88.0%的冠心病患者有伴随症状(P=0.000),71.0%有胸闷症状(P=0.000),38.8%有气短(P=0.000),22.3%有喘憋(P=0.001),33.2%有心悸,14.7%有恶心呕吐,1.6%表现为晕厥,1.0%表现为意识丧失,19.1%有乏力, 22.0%有头晕,2.7%有烦躁。本研究中最后确诊冠心病的胸痛患者中第一份心电图提示缺血的比例62.2%,确诊急性心梗的患者中第一份心电图提示缺血比例85.1%,本研究中胸痛患者的CKMB、肌红蛋白、肌钙蛋白的检查率分别为42.5%、6.5%和31%。本研究结果显示冠心病患者急诊处理措施中硝酸酯类为51.7%占第一位,中药为26.0%占第二位,而阿司匹林为19.7%,氯吡格雷为7.4%,与冠心病诊疗指南推荐的双联抗血小板规范化治疗相差甚远急诊胸痛收住院比例12.3%,入选患者30天随访结果:院外死亡37(0.7%),再次入院275(4.9%)研究结论:急性冠脉综合征患者中无胸痛表现患者的经常存在漏诊的现象,正如本研究中,将近一半的冠心病患者(48.8%)无胸痛表现,有等同症状患者确诊冠心病比例18.7%。无可置疑这部分高危人群是ACS患者中院外死亡率较高的一部分人群。无胸痛表现,或者仅仅存在伴随症状往往导致急诊科医生出现漏诊和误诊的判断。重视并认真对待胸痛患者,特别是无胸痛患者和以伴随症状就诊的患者,正确地做出诊断,及时给予患者进行规范诊疗,降低患者的死亡率。
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