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特发性膜性肾病预后分析及临床对照研究

作　者: 曹雪莹
导　师: 魏日胞；蔡广研；陈香美
学　校: 中国人民解放军军医进修学院
专　业: 内科学
关键词: 特发性膜性肾病预后多因素回归分析来氟米特霉酚酸酯他克莫司
分类号: R692.3
类　型: 硕士论文
年　份: 2008年
下　载: 202次
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内容摘要

背景与目的:特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy,IMN）病程迁延、病情易于反复,预后差别较大,存在肾功能逐渐恶化和自发缓解两种倾向;且药物治疗时间长、敏感程度不一、副作用多,加之对其发病机制不清,缺乏病因性治疗方法,因此至今尚无公认的最佳治疗方案。为了提高对该类疾病的诊断和治疗水平,进一步明确其临床及预后特点以及合理地使用免疫抑制剂,本研究通过总结我院特发性膜性肾病（IMN）病例资料,来探讨IMN的临床发展过程特点和预后影响因素;并且对新型的、副作用小的免疫抑制剂进行了对照观察,来寻找下一步治疗的新方向。方法:（一）特发性膜性肾病的临床特点与预后分析选择我院肾穿刺活检确诊的257例IMN患者,所有患者临床表现蛋白尿,可有镜下血尿,伴或不伴高血压、肾功能不全;符合IMN病理诊断;除外继发性膜性肾病。出院后进行随访。分析并比较一般资料、临床指标、病理表现,对影响肾存活的多种因素进行单因素及多因素分析。（二）来氟米特/霉酚酸酯联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的临床对照研究选择我院肾活检病理诊断为IMN的患者43例。符合:（1）IMN的临床、病理诊断及排除标准;（2）3个月内未使用过环磷酰胺或雷公藤多甙等细胞毒性药物治疗;（3）来氟米特（LEF）或霉酚酸酯（MMF）正规使用6个月以上;（4）高血压患者使用钙离子拮抗剂和β-受体阻滞剂者,可入选;服用免疫抑制剂前,已使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）4周以上者,亦可入选。LEF组给予LEF30mg/d,晨起顿服,至少治疗6个月;MMF组服用MMF治疗剂量0.75g,2次/天,疗程6个月以上;两组均口服强的松0.6-0.8mg/（kg·d）,晨起顿服,6～8周后减量5mg,后每4周减5mg至停药;余基础治疗相同。收集治疗前及治疗6个月后的血、尿常规、24h尿蛋白定量、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）、血浆白蛋白（Alb）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、甘油三酯（TG）及胆固醇（CH）等指标,同时记录不良反应。（三）他克莫司和来氟米特联合激素治疗特发性膜性肾病疗效和安全性的多中心对照研究IMN患者随机入组,均符合（1）诊断为IMN,病理分型为Ⅰ～Ⅲ期;（2）临床表现肾病综合征;（3）血肌酐（Scr）＜2.5mg/dl（221μmol/L）;（4）年龄在18-70岁之间,男女不限;（5）育龄女性患者妊娠试验结果阴性。排除（1）近3个月曾接受细胞毒性药物、免疫抑制剂等药物治疗者;（2）合并其他严重肾脏疾病者;（3）合并严重感染等致命性并发症者;（4）HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性（大三阳）者、HCV阳性者、转氨酶超过正常值上限一倍者;（5）患恶性肿瘤、HIV感染史以及禁止使用糖皮质激素及免疫抑制剂者;（6）空腹血糖超过6.2mmol/L;（7）妊娠或哺乳期妇女;（8）有对大环内酯类药物过敏史者。他克莫司组（FK506）22例,口服剂量0.1mg/kg/日,分早、晚两次服用,连续24周。来氟米特组（LEF组）17例,口服剂量50mg/d,3天后改为30mg/d,连续24周。两组均口服强的松0.5mg/kg/d,最大不超过30mg/d,8周后每4周减5mg。分别于治疗前及治疗后1、2、3、4、12、20、24周记录血红蛋白、白细胞计数、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBS）、甘油三酯（TG）、胆固醇（CH）血浆白蛋白（Alb）、24小时尿蛋白定量等;同时记录不良反应及其处理方法。结果:（一）特发性膜性肾病的临床特点与预后分析1、本研究中IMN患者平均发病年龄男性略高于女性,并且在50岁以上患者中,男性显著多于女性;2、多数患者表现为肾病综合征,伴有镜下血尿、高血压、肾功能不全者,分别为24.5%、35.0%和3.1%;3、病理改变以Ⅰ、Ⅱ期多见,肾组织中IgG、C₃沉积为主,并且病理分期越高,肾穿前病程越长;4、不同尿蛋白组间,血压、Alb、Scr、TG、CH及肾小球滤过率（eGFR）均有显著性差异;随着尿蛋白的增多,CH有升高的趋势,Alb有下降趋势;5、平均随访34个月,1例患者发生肾功能恶化;6、单因素分析表明,Scr为影响预后的因素;多因素分析,Scr亦为影响IMN患者肾存活的独立因素。（二）来氟米特/霉酚酸酯联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的临床对照研究LEF组和MMF组基线资料相似。1、临床疗效:两组完全缓解率分别为40%和30.43%,部分缓解率分别为45%和39.13%,两组疗效比较未见显著性差异;2、尿蛋白及血浆白蛋白变化:两组治疗后,尿蛋白均有下降,血浆白蛋白上升,组内比较存在显著性差异;分别比较两组治疗后,尿蛋白下降和血浆白蛋白上升的幅度,可见两组治疗前后血浆白蛋白的上升幅度有显著性差异;3、不良反应:LEF组出现肝功能轻度受损2例,轻微脱发1例;MMF组轻度腹泻1例。（三）他克莫司和来氟米特联合激素治疗特发性膜性肾病疗效和安全性的多中心对照研究39例IMN患者入组（FK506组22例,LEF组17例）。两组基线资料相似。两组累计缓解率未见显著性差异;他克莫司组的平均起效时间要早于来氟米特组;治疗前后两组尿蛋白、血浆白蛋白组内比较,均有统计学意义;组间比较,差异无统计学意义。治疗过程中,他克莫司组出现血糖升高2例,转氨酶升高2例;来氟米特组出现1例腹泻,2例转氨酶升高。两组治疗前后肝功能及血糖变化无显著性差异。结论:1、IMN患者中男性多于女性,且男性发病年龄偏大;镜下血尿、高血压、肾功能不全的伴随率与国外报道相近;病变分期与病程长短相关。肾活检时Scr的水平是预测IMN预后的有用指标。2、MMF和LEF联合糖皮质激素治疗IMN,临床疗效相似,耐受性均较好,但在提高血浆白蛋白水平上,MMF较LEF更有优势。3、他克莫司用于IMN的治疗具有较好的临床疗效,起效较快,疗效和安全性与来氟米特相当,但与激素联合使用时高血糖的发生较突出,应在临床使用中给予足够的重视。

全文目录

中文摘要  6-9
英文摘要  9-13
研究一特发性膜性肾病的临床特点与预后分析  13-31
  前言  13
  对象和方法  13-15
  结果  15-25
  讨论  25-28
  小结  28
  参考文献  28-31
研究二来氟米特/霉酚酸酯联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的临床对照研究  31-41
  前言  31
  对象与方法  31-33
  结果  33-36
  讨论  36-38
  小结  38-39
  参考文献  39-41
研究三他克莫司和来氟米特联合激素治疗特发性膜性肾病疗效和安全性的多中心对照研究  41-52
  前言  41
  对象和方法  41-43
  结果  43-48
  讨论  48-50
  小结  50
  参考文献  50-52
全文总结  52-53
文献综述膜性肾病的治疗策略  53-64
致谢  64

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