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肢体远程缺血后处理对瓣膜置换术病人血清肌钙蛋白-T及TNF-α的影响

作　者: 贾京陶
导　师: 魏继承
学　校: 泸州医学院
专　业: 麻醉学
关键词: 瓣膜置换术 体外循环 心肌缺血再灌注损伤 远程缺血后处理 肌钙蛋白-T 肿瘤坏死因子-α
分类号: R654.2
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要


目的大量的动物及不多的人体研究显示，远程缺血后处理能减轻心肌缺血/再灌注损伤（ischemic-reperfusion injury）。在成人体外循环心脏瓣膜置换手术中，远程缺血后处理对缺血/再灌注心肌是否有保护作用至今报道甚少。本课题欲探讨下肢缺血后处理及上、下肢联合缺血后处理两种处理方法对体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下成人心脏瓣膜置换术中血清肌钙蛋白-T(cTnT)和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）浓度的影响，探讨两种不同远程缺血后处理的心肌保护作用及与炎性反应的关系。方法将45名风湿性心脏瓣膜病变行体外循环瓣膜置换术的病人随机分为三组：对照组（NS组），下肢缺血后处理组(L组），上、下肢联合缺血后处理组（UL组），每组15名。术前静脉注射长托宁0.01-0.15mg/kg，顺序给予镇静药、镇痛药，待患者意识彻底消失后给予肌肉松弛药并全麻插管，机控呼吸，术中采用全凭静脉麻醉维持麻醉深度。L组肢体缺血后处理方法：在心肺转流期间，主动脉开放后即刻使预先系于左侧下肢大腿的止血带充气（8.5cm宽，下缘距膝关节3-4cm，充气后压力保持300mmHg），保持5min以阻断左侧下肢血流5min，然后袖囊放气5min，以使左侧下肢再灌注5min，重复上述过程3次，共计30min，体外循环转流期间保持平均动脉压(MAP)在60-70mmHg之间。UL组处理方法：在心肺转流期间，主动脉开放后即刻使预先系于左侧下肢大腿（8.5cm宽，下缘距膝关节3-4cm，充气后压力保持300mmHg）及右侧上肢上臂（宽7cm，下缘距肘关节2cm，充气后压力保持250mmHg）的止血带同时充气，持续5min以阻断右上肢、左下肢血流5min，然后袖囊放气5min，以使右上肢、左下肢再灌注5min，重复以上过程3次，共计30min，CPB期间维持MAP在60-70mmHg之间。NS组处理方法：除对肢体不做任何处理外，其他方法和处置与L组、UL组相同，CPB期间维持MAP在60-70mmHg之间。术中连续监测SpO2、HR、ECG、CVP、SBP、DBP、MAP、ETCO2，记录三组病人术中体外循环转流时间、自动复跳比例、主动脉阻断时间、术后在ICU停留的时间及病人术中术后的血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等)使用时间等临床指标。于麻醉后即刻（H0）、主动脉开放后2h（H1）、主动脉开放后6h（H2）、主动脉开放后12h（H3）、主动脉开放后24h（H4）共5个时间点分别采集动脉血（3-5ml/管），用于测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、肌钙蛋白-T(cTnT)的浓度。结果1.NS组、L组、UL组病人年龄、术前心率、体重、术前射血分数、性别比例、所施手术类型比例、术前平均动脉压（MAP）组间比较差异均无统计学意义（p>0.05）。2.NS组、L组、UL组病人术中CPB时间、主动脉阻断时间组间比较差异均无统计学意义（p>0.05）。三组病人术后ICU停留时间及血管活性药物使用时间组间比较差异均无统计学意义（p>0.05）。术后随访均未见L组、UL组病人缺血后处理肢体有任何异常。3.NS组、L组、UL组病人H0、H1、H2、H3、H4各时间点血流动力学（HR、MAP、CVP）组间比较无统计学差异（p>0.05），三组病人主动脉开放后H1、H2、H3、H4各时间点HR、CVP、MAP与各自的基础值（H0）比较无统计学差异（p>0.05）。4.L组、UL组主动脉开放后心脏自动复跳率均显著高于NS组（p<0.05），但L组、UL组组间比较均无明显差异（p>0.05）。5.肌钙蛋白-T（cTnT）：①NS组、L组、UL组病人cTnT浓度基础值（H0）组间比较均无明显差异（p>0.05）；②三组病人主动脉开放后H1、H2、H3、H4各时间点血清cTnT浓度与各自的基础值（H0）相比较均显著增高（p<0.05）；③L组、UL组在H1、H2、H3、H4各时点血清cTnT浓度均显著低于NS组（p<0.05）；④L组、UL组在H1、H2、H3、H4各时点血清cTnT浓度组间比较均无明显差异（p>0.05）。6.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：①NS组、L组、UL组病人TNF-α浓度基础值（H0）组间差异均无统计学意义（p>0.05）；②三组病人主动脉开放后H1、H2、H3、H4各时间点的血清TNF-α浓度与各自的基础值（H0）相比较均显著增高，有统计学意义（p<0.05）；③L组、UL组在H1、H2、H3、H4各时点血清TNF-α浓度均显著低于NS组（p<0.05）；④L组、UL组在H1、H2、H3、H4各时点血清TNF-α浓度组间比较均无明显差异（p>0.05）。7.NS组、L组、UL组病人各时间点血清TNF-α与cTnT浓度变化呈直线正相关。结论1.左下肢缺血后处理和上、下肢联合缺血后处理这两种方式均可有效降低CPB下瓣膜置换术中及术后血清cTnT浓度的升幅，并提高心脏自动复跳率，表明两种方法均可发挥心肌保护作用。2.左下肢缺血后处理和上、下肢联合缺血后处理两种处理方法降低血清cTnT浓度升幅的程度相近，提示多肢体缺血后处理的心肌保护作用并不优于单一肢体缺血后处理。3.两种处理措施均能有效的抑制血清TNF-α浓度的升幅，并且其变化与血清cTnT浓度的变化具有显著相关性，提示其心肌保护效应可能与抑制全身炎性反应综合征有关。4.观察期间，三组病人的血流动力学指标、血管活性药使用与ICU停留时间均无明显差异，随访结果显示处理组患者无一例发生受处理肢体损伤，表明所用方法具有简便、无创、有效、安全的优点。

全文目录


中文摘要  4-8
ABSTRACT  8-12
前言  12-14
材料与方法  14-23
结果  23-29
讨论  29-36
结论  36-37
参考文献  37-42
中英文对照表  42-44
致谢  44-53
  参考文献  48-53

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