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成都市社会医疗保险业务委托商业保险公司经办下的医疗费用控制

作　者: 刘黄梅
导　师: 陈滔
学　校: 西南财经大学
专　业: 保险学
关键词: 医疗费用控制管理式竞争委托经办公共服务外包
分类号: F842.6
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
下　载: 313次
引　用: 1次
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内容摘要

随着医保体系覆盖面的扩大,医疗卫生资源的浪费问题日益突出,医疗费用的不合理增长超越了经济发展水平,给各国的公共财政带来了沉重的经济负担。纵观国际上的医疗保险改革,大都走向政府引入“有管理的竞争”,积极推行医疗保险领域的公共服务外包,以抑制医疗费用上涨趋势。国外政府通过政策鼓励第三方部门参与到社会医疗保险业务中来,管办分离,政府制定法律框架,创建相应的体制机制来约束和规范第三方经办者的竞争,营造与医疗费用水平相适应的质量保障体系和效率提升机制。在我国,早在政策文件尚未明晰的情况下,台州、新乡、江阴、湛江等地方已经率先实践,并做出了当地经办合作的经验总结,既解决了现实经办能力不足的问题,又实现了对医疗机构不当医疗行为的管控,走出了一条医疗费用控制的捷径。国内出现的各基层地区政府引入商业保险公司经办业务的实践,这一形势经历了政府出于现实需要而做出的自发选择和在实践上的试点摸索,学术界通过总结挖掘其经办经验、理论上给予支撑并积极推广,到09年新医改高层政策明确出台的互动,体现了新医改中社会医疗保险业务委托商业保险公司经办这一改革方向对医疗费用控制的现实价值。长策智库的医改专家指出,在财力不足地区,委托经办是现实形势下的不二选择,即便在财力雄厚的地方,委托经办通过竞争改善筹资和支付能力,能有利于医疗费用控制。基于这样的背景,本文试图采用文献报告法、比较分析法、调查研究法和公开信息研究法,对国内外关于医疗费用控制的相关研究成果做一个简单梳理。医疗费用的控制,不是遏制群众合理的医疗需求,而是合理引导医疗资源的流向和分配。国际上和国内政府都积极引入第三方管理者参与社会医保业务,本质是把竞争和第三方制度安排引入医疗保险领域,这一趋势正是顺应了新公共管理运动中的公共服务外包理念。本文旨在探讨在成都市大病医疗互助补充保险业务委托商业保险公司经办模式中,如何利用已有的费用控制经验、成果和手段,在新的各方制约关系框架下,更好地做成都市医疗费用的控制工作。第一章为“绪论”,简述本文选题背景和研究意义,引出本文的主题——在社会医疗保险业务中引入第三方参与,能创建出政府主导下的市场竞争格局,能有助于解决医疗费用控制的难题。介绍了本文选题的目的和内容,研究方法和思路,以及撰写本文所参考的文献和查阅的网站。第二章为“国外医疗保险引入第三方进行医疗费用控制的经验”。各国政府为了解决医疗费用失控难题纷纷进行了新一轮的医疗保险改革,美国积极鼓励商业保险公司参与各项医保业务的经办管理,荷兰政府将医保业务全部交给商业保险公司经营并通过制定监管体系来规范竞争,英国引入全科医生联盟参与医疗资源的分配构建出一套医疗费用约束机制,都体现了新公共管理中政府主导下的市场竞争理念,在医疗保险领域引入管理式竞争已经成为全球趋势。第三章为“国内各地医保机构委托商业保险公司经办实践及其他”,首先介绍了我国医疗费用控制现状,在我国医疗资源垄断条件下,医疗服务提供方的市场竞争格局尚需时间培养,国内各地以解决医保扩面下的经办压力为出发点、社会医疗保险业务委托商业保险公司参与经办的试点已经在少数地区铺开,达到了包括服务质量改善、医保待遇提高、医疗费用控制在内的一系列效果。在此基础上,分析国内外医保委托经办业务的异同,实质上都属于公共服务的外包,理顺委托经办业务中涉及的各方主体制约关系,提出委托经办模式对医疗费用控制的现实价值。第四章为“成都市社会医保业务委托商业保险公司经办及其他”,结合成都市医疗保险费用控制现状和医保体系建设的具体情况,为了更好利用委托经办下的各方制约框架,对大病互助补充保险业务做出了最利于医疗费用控制的委托经办模式选择,并对选定的全风险运营模式带来的费用控制着力点做了个简单介绍,也提示委托经办模式会带来的新的挑战。第五章为“成都市医保业务委托经办做好费用控制的相关建议”,在成都市具体的委托经办业务中,如何利用现有的成都市费用控制手段和经验,达到更好的医疗费用控制效果,从费用审核稽核、信息系统等费用控制重点环节给出建议,并对新的关系框架中涉及到的监管和绩效评价提出了个人看法。最后,提出在医疗保险体系中引入私人部门参与业务经办,费用控制的实际效果取决于政府与医疗服务提供方签订协议的能力,建议用法律和政策来规范委托经办业务,使委托经办模式为我国医疗费用控制难题提供一条可行之路,具有一定的实践指导意义。本文可能的创新之处：1.目前国内关于医疗保险业务委托经办的研究中,笼统地关注于商业保险公司参与社会医疗保险经办对双方发展的益处,没有切实落脚到委托经办对医疗费用控制的价值。2.在委托经办框架下,原有的三方关系变为四方关系,如何利用原先积累的医疗费用控制经验和手段,更好地做费用控制,本文进行了一定程度的探索。本文存在的不足之处：1.社会医疗保险委托商业保险业务的实践性较强,本人对国内外委托经办业务的相关典型案例,都限于资料搜查、文献总结,可能对一些问题的理解不是很深入。2.成都市大病互助补充医疗保险的委托经办业务尚在进行中,没有后续运行结果反馈以对这一委托经办业务中的费用控制效果进行绩效评价。3.医疗费用失控是各国医疗保险体系面临的难题,研究的涉及面较广,不仅包括了保险学,还包括了财政学,经济学和公共管理学等相关学科的知识,由于本人理论水平有限,可能很多地方考虑不周,深度不够。

全文目录

摘要  4-7
Abstract  7-14
1. 绪论  14-20
  1.1 选题背景和意义  14-15
  1.2 研究目的和内容  15
  1.3 研究思路和方法  15-16
  1.4 文献综述  16-20
2. 国外医疗保险引入第三方进行费用控制的经验  20-25
  2.1 各国在社会医疗保险业务中引入“有管理的竞争”  20
  2.2 美国鼓励商业保险公司参与经办  20-21
  2.3 荷兰制定监管体系规范竞争  21-22
  2.4 英国引入家庭医生联盟  22-23
  2.5 国外在费用控制难题下医改的共同趋势  23-25
3. 国内各地医保机构委托商业保险公司经办实践及其他  25-33
  3.1 我国医疗费用控制现状  25-26
  3.2 委托经办实践带来的医疗费用控制效果  26-28
  3.3 委托经办业务的各方制约关系  28-31
    3.3.1 原有三方关系下的医疗费用控制  28-29
    3.3.2 委托经办业务中多方关系下的医疗费用控制  29-31
  3.4 委托经办模式的现实价值  31-33
    3.4.1 国内外委托经办业务的异同  31-32
    3.4.2 委托经办对我国国情下医疗费用控制的现实价值  32-33
4. 成都市社会医保业务委托商业保险公司经办及带来的挑战  33-42
  4.1 成都市大病医保业务相关背景  33-35
    4.1.1 成都市医疗费用控制现状简介  33-34
    4.1.2 大病医疗互助补充保险业务简介  34-35
  4.2 几种委托经办具体模式  35-37
    4.2.1 委托管理模式  35-36
    4.2.2 风险运营模式  36-37
  4.3 成都市委托经办选择全风险运营模式  37-38
  4.4 成都医保委托经办采用全风险运营模式下医疗费用控制的着力点  38-39
  4.5 成都市委托经办带来的挑战  39-42
    4.5.1 政策风险  39-40
    4.5.2 经营风险  40
    4.5.3 声誉风险  40
    4.5.4 退出风险  40-41
    4.5.5 安全风险  41
    4.5.6 公共选择风险  41
    4.5.7 监管风险  41-42
5. 成都市医保业务委托经办做好费用控制的相关建议  42-54
  5.1 成都市委托经办业务在费用控制上的重点  42-43
  5.2 参保动员和缴费  43-45
  5.3 费用审核、稽核环节  45-47
    5.3.1 成都市费用审核稽核现状  46
    5.3.2 面临的难题  46
    5.3.3 审核和稽核环节的建议  46-47
  5.4 费用结算环节  47-48
  5.5 信息系统  48-51
    5.5.1 美国医疗保险信息系统  48-49
    5.5.2 我国对DRGS信息系统建设的探索  49
    5.5.3 成都市医保信息系统建设  49-51
  5.6 基金监督管理和绩效考核  51-54
总结  54-55
参考文献  55-58
后记  58-59
致谢  59

成都市社会医疗保险业务委托商业保险公司经办下的医疗费用控制

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