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成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究

作　者: 杨艳
导　师: 陈滔
学　校: 西南财经大学
专　业: 保险学
关键词: 大病医疗互助补充保险委托经办模式
分类号: F842.6
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要

2009年,国务院颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),指出：“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障服务”。对于商业保险机构来讲,首次迎来了可以经办“各类医疗保障服务”的政策“放闸”,拓宽了保险公司的业务领域,给那些“具有资质”的保险公司带来了广阔的发展空间。从国际经验来看,政府委托商业保险公司参与医疗保障经办管理已成为一种趋势。一方面,政府通过购买服务的方式委托保险公司为其提供综合性服务；另一方面,保险公司销售含政府保障计划在内的保险产品,风险由其承担,两种方式都取得了一定成效。在国内,在保险业尤其是商业健康保险迅速发展的情形下,保险公司参与医疗保障经办管理已不再是新鲜事。从试点地区的实践来看,保险公司分别以委托管理模式和保险合同模式参与了新农合、城镇居民基本医疗保险、补充医疗保险等经办管理,充分发挥了行业优势,得到政府和广大群众的一致好评。2008年11月,为完善城乡居民基本医疗保障体系,推动城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化,成都市政府将城镇居民基本医疗保险和“新农合”合并为“城乡居民基本医疗保险”,之前的城乡待遇分割的制度碎片化得到整合和梳理。除了基本医疗保险体系外,成都市还在2009年建立了大病医疗互助补充保险制度,以解决个人医疗费用负担过重问题。随着这项制度的深入,虽然取得了一定成效,但是在经办过程中仍暴露出不少问题,如城乡居民参保率不高、经办服务效率低下、经办人员不足、服务质量不高等。基于这样的背景,本文试图通过文献分析法、理论分析法、调查研究法、实证分析法,以成都市大病医疗互助补充保险为例,尝试探索大病医疗互助补充保险委托商业保险公司经办模式选择及其实施过程,从理论分析和国内外实践入手,为成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办提供理论和经验支撑,接着找出大病医疗互助补充保险经办过程存在的问题,提出有必要引入市场机制由保险公司经办,并对大病医疗互助补充保险经办模式选择和实施过程提供了可供参考的建议。基于选题的研究对象,本论文共分为五章。第一章绪论。该部分介绍了我国医疗保险制度的改革进程及医疗保险经办管理业务的发展现状,阐述了成都市医疗保险制度的现实情况以及本文的研究意义和目的；通过文献复习,综述现阶段相关的研究现状；介绍本文的研究内容和所采用的方法。第二章成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的依据。本部分着重讨论了支撑成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的依据。首先介绍了理论依据,从公共服务外包和福利多元主义理论入手,探讨了这两种理论在成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办业务中的应用及其指导意义：然后从政府角度探讨了成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办业务的必要性,不仅有利于政府职能的转变,也有利于形成“征、管、监”相分离的机制,提高经办效率和服务质量；最后,从保险业发展角度论证了成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办业务的可行性,指出保险业尤其是商业健康保险的发展为成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办业务奠定了基础。第三章成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办业务国内外经验借鉴。本部分选取了美国、英国、德国和荷兰四个国家,分析了商业保险公司参与社会医疗保障管理的实际情况,并结合国内一些试点地区,如河南洛阳、河南新乡、江苏江阴和广东湛江的实践经验,为成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办业务提供经验借鉴。得出基本医疗保险大都采用委托管理的模式,对于基本医疗保险之上的补充医疗保险基本采用保险合同模式,或是基本医疗保险采用委托管理模式而补充医疗保险采用保险合同模式的一体化管理模式的结论。第四章成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择。本部分介绍了成都市大病医疗互助补充保险的现行政策,在医疗保险经办机构经办过程中存在的问题,委托管理模式和保险合同模式的比较分析,以及探讨委托保险公司经办分别采用委托管理模式、保险合同模式的具体做法及保险公司和医疗保险经办机构双方的权利义务,并建议在实际运行中成都市应该采取保险合同模式经办大病医疗互助补充保险。第五章成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办实施过程研究。本部分详细介绍了成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办实施过程以及其中的一些关键环节,各方责任主体责任的确定,绩效评价指标体系的建立,资金安全性的分析都分别作了讨论并针对性地提出一些建议。笔者所作研究可能的创新观点有：1.根据成都市现行的制度和经办管理过程中存在的问题,提出将大病医疗互助补充保险委托给保险公司经办,并分别探讨了以委托管理模式和保险合同模式经办大病医疗互助补充保险的原因、做法等,最后结合成都实际情况建议以保险合同模式经办大病医疗互助补充保险。2.对成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办实施过程中的关键问题进行讨论,并提出相应的建议。3.进行实地考察,具有一定的实证性。本文有待作者进一步加强研究的不足之处：1.未能对成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办实施效果进行跟踪描述,以验证模式选择的正确性。2.对绩效考核指标的建立还停留在比较粗糙的层次,不够全面、具体。3.本文的基调主要是从政府角度看问题,从保险公司角度考虑问题及风险分析比较少。

全文目录

摘要  4-7
Abstract  7-13
1. 绪论  13-19
  1.1 研究背景和意义  13-15
  1.2 研究的目的和内容  15-16
  1.3 研究的方法和思路  16
  1.4 文献综述  16-19
2. 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的依据  19-27
  2.1 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的理论依据  19-22
    2.1.1 公共服务外包理论  19-20
    2.1.2 福利多元主义理论  20-22
  2.2 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的必要性  22-24
    2.2.1 转变政府职能，降低政府成本的现实需要  22-23
    2.2.2 有利于建立有效运作机制，实现“征、管、监”分离  23-24
    2.2.3 降低基金运行和管理的风险，保证基金的安全  24
  2.3 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的可行性  24-27
    2.3.1 商业保险公司的专业化优势  24-25
    2.3.2 中国保险业的快速发展  25-27
3. 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办的国内外经验借鉴  27-39
  3.1 国外保险公司参与社会医疗保障管理概况  27-31
    3.1.1 美国商业保险公司参与社会医疗保障管理概况  27-28
    3.1.2 英国商业保险公司参与社会医疗保障管理概况  28-30
    3.1.3 德国和荷兰商业保险公司参与社会医疗保障管理概况  30-31
  3.2 国内保险公司参与社会医疗保障经办管理的实践  31-35
    3.2.1 河南洛阳模式  32-33
    3.2.2 河南新乡模式  33-34
    3.2.3 江苏江阴模式  34-35
    3.2.4 广东湛江模式  35
  3.3 国内外经验借鉴  35-39
    3.3.1 国外保险公司参与社会医疗保障管理的经验借鉴  36-37
    3.3.2 国内保险公司参与社会医疗保障经办管理的经验借鉴  37-39
4. 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择研究  39-48
  4.1 成都市大病医疗互助补充保险现行政策及经办过程中存在的问题  40-42
    4.1.1 成都市大病医疗互助补充保险现行政策  40-41
    4.1.2 成都市大病医疗互助补充保险经办过程中存在的问题  41-42
  4.2 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择研究  42-48
    4.2.1 委托管理模式和保险合同模式的比较分析  42-44
    4.2.2 保险公司以委托管理模式经办大病医疗互助补充保险  44-45
    4.2.3 以保险合同模式经办大病医疗互助补充保险  45-46
    4.2.4 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择  46-48
5. 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办实施过程研究  48-58
  5.1 合同关系的确定  48-53
    5.1.1 合同招标规范的确定  48-49
    5.1.2 合同主体责任的明确  49-53
  5.2 合同关系的管理和执行  53-54
  5.3 合同关系的停止或重建  54
  5.4 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办实施过程关键环节风险分析  54-58
    5.4.1 制度设计方面存在的资金风险分析  54-57
    5.4.2 基金管理方面的风险分析  57-58
结论  58-59
参考文献  59-61
后记  61-62
致谢  62

成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究

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