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鼻咽癌后程加速超分割放射治疗的临床及实验研究

作　者: 朱小东
导　师: 唐步坚；李力
学　校: 广西医科大学
专　业: 肿瘤学
关键词: 鼻咽癌放疗局部控制率无瘤生存率再增殖放射治疗技术常规分割肿瘤细胞增殖实验研究原发灶放射肿瘤学
分类号: R739.63
类　型: 博士论文
年　份: 2007年
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内容摘要

鼻咽癌是中国尤其是广西最常见的恶性肿瘤之一,由于鼻咽部解剖位置的特殊性及鼻咽癌细胞对射线较为敏感的特点,放射治疗一直是鼻咽癌的首选治疗手段。长期以来鼻咽癌常规分割放射治疗总的5年生存率始终徘徊在50%左右,放疗后约有10%的患者病变残存、30%局部复发。放射治疗中肿瘤细胞加速再增殖是放射治疗失败的原因之一。本研究在总结本院鼻咽癌放射治疗预后影响因素的基础上,明确鼻咽癌常规分割放射治疗存在的一些问题,并进行鼻咽癌后程加速超分割放射治疗的临床研究,同时将目前大量分散的国内外有关鼻咽癌后程加速超分割放射治疗的报道进行循证医学研究,以得到确切的临床结果,最后对前述临床研究结果从实验研究方面加以证实。本研究的目的是为鼻咽癌后程加速超分割放射治疗提供理论依据和临床实践经验。鼻咽癌放射治疗的预后因素分析目的探讨鼻咽癌放射治疗预后的影响因素,为改进并规范鼻咽癌放疗技术及综合治疗方法提供参考。方法对1996年1月至2001年12月在我院接受放疗的840例鼻咽癌病例进行回顾性分析。采用Kaplan-Meier法计算鼻咽局部控制率、无瘤生存率及总生存率,差别显著性检验采用Log-rank法,Cox回归模型分析影响预后的因素。结果①全组3、5、10年鼻咽局部控制率分别为70.6%、56.7%和36.6%,无瘤生存率分别为66.8%、51.8%和32.0%,总生存率分别为73.8%、58.6%和39.4%;②单因素分析结果显示性别、年龄、临床分期、T分期、N分期、有无颅底侵犯、有无颅神经侵犯、有无副鼻窦侵犯、有无颈部淋巴结转移、单侧/双侧颈部淋巴结转移、颈部转移淋巴结的部位、鼻咽腔内后装近距离治疗、外照射分割方式、有无化疗等因素对鼻咽局部控制率、无瘤生存率及总生存率的影响有显著性差异（P=0.000或＜0.05）,鼻咽部照射剂量对鼻咽局部控制率、总生存率的影响有显著性差异（P＜0.05）,颈动脉鞘区侵犯者无瘤生存率低于无侵犯者（P＜0.05）,但不影响鼻咽局部控制率及总生存率（P＞0.05）;③多因素分析结果显示性别、年龄、临床分期、T分期、单侧/双侧颈部淋巴结转移、鼻咽腔内后装近距离治疗是影响鼻咽部局部控制率、无瘤生存率及总生存率的独立预后因素;④分层分析结果显示T2-T3期辅助高剂量率腔内后装近距离治疗的患者鼻咽局部控制率、无瘤生存率及总生存率均显著高于不加腔内治疗者（P＜0.01-0.05）,而T1、T4期患者外照射后加用高剂量率腔内后装近距离治疗并未提高其鼻咽局部控制率、无瘤生存率及总生存率（P＞0.05）;⑤对应用最多的两种化疗方案（单用羟基喜树碱或DF方案）进行不同方案之间及不同放化疗配合方式之间的疗效进行统计学对比分析结果显示:除放疗加羟基喜树碱单药诱导化疗组的5年总生存率明显低于放疗加羟基喜树碱单药同期放化疗组外（P=0.048）,其余各组之间的疗效均无显著性差异（P＞0.05）。结论鼻咽癌临床分期（特别是T分期）晚期和/或双侧颈部淋巴结转移和/或男性患者预后不佳,在外照射的基础上加用鼻咽腔内后装放疗可改善T2-T3期患者的预后,进一步探索放射治疗新技术及行之有效的放化疗综合治疗方案仍然是鼻咽癌治疗迫切需要解决的问题。鼻咽癌后程加速超分割放射治疗的临床研究目的对比分析常规分割（CF）与后程加速超分割（LCAHF）放射治疗鼻咽癌的远期疗效,以探索更好的鼻咽癌放射治疗方案。方法回顾性分析符合入组条件的鼻咽癌患者496例,其中,CF组269例、LCAHF组227例。二组病人均采用双侧面颈联合野对穿照射,200cGy/次,每周照射5次,鼻咽部剂量达36-40Gy后,改为双侧耳前野或小面颈野对穿避开脊髓继续照射,CF组继续用原分割方案照射至鼻咽部总剂量68-76Gy,LCAHF组改用150cGy/次,每天两次,两次之间间隔至少6个小时,总剂量达69-72Gy。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,差别显著性检验采用Log-rank法。结果全组5年鼻咽原发灶控制率、无瘤生存率及总生存率分别为58.6%、54.9%和62.2%。LCAHF组及CF组5年鼻咽原发灶控制率、无瘤生存率、总生存率分别为65.4%、61.5%、68.1%和52.8%、49.4%、57.5%,LCAHF组鼻咽原发灶控制率、无瘤生存率、总生存率均明显高于CF组（P=0.006,0.006,0.031）,而鼻咽部复发率明显低于CF组（P＜0.05）;进一步按T分期进行分析显示LCAHF主要提高了T2、T3期患者5年鼻咽原发灶控制率、无瘤生存率及总生存率（P＜0.05）;两组急性毒副反应及放射后遗症相似（P＞0.05）。结论与常规分割放射治疗相比,后程加速超分割放射治疗技术能被鼻咽癌患者耐受,并提高了鼻咽癌的局部控制率、无瘤生存率及总生存率,降低了鼻咽部复发率,但未减少颈部淋巴结复发率及远处转移率。鼻咽癌后程加速超分割放射治疗的循征医学研究——一项基于1985—2005年文献的Meta分析目的系统评价后程加速超分割放射治疗鼻咽癌的临床疗效,以进一步确定后程加速超分割放射治疗鼻咽癌的临床价值。方法采用系统评价的方法,电子检索中国生物医学文献数据库（1985.1-2005.12）、Medline（1985.1-2005.12）、Cochrane图书馆（1985.1-2005.12）中互合纳入标准的鼻咽癌后程加速超分割放射治疗随机试验的文献。按照纳入标准确定文献,提取有效数据,采用Stata 9.0软件包、Egger’s test法对纳入研究的1、3年生存率及1、3年鼻咽局部控制率资料进行发表性偏倚分析,各个研究结果的异质性检验采用卡方检验,并用Stata 9.0统计软件包对入选文献的原始数据进行处理及进行Meta分析。结果共纳入4个随机对照试验、488例鼻咽癌患者,其中接受后程加速超分割放射治疗241例,接受常规分割放射治疗247例。1年局控率资料分析发现发表性偏倚（P=0.03）,而1、3年生存率及3年鼻咽局控率资料没有发表性偏倚（P＞0.05）。Meta分析显示四个随机研究的1、3年生存率及1、3年鼻咽局部控制率结果同质性较好（P＞0.05）,后程加速超分割放射治疗组与常规分割放射治疗组患者的1、3年生存率及1、3年鼻咽局部控制率的差异均有统计学意义,合并OR值及其95%可信区间（95%CI）分别为3.113（1.232-7.867）、1.913（1.195-3.063）及5.434（1.560-18.935）、4.308（2.210-8.396）。结论与常规分割放射治疗相比,后程加速超分割放射治疗能提高鼻咽癌患者的1、3年生存率及1、3年鼻咽局部控制率。鼻咽癌细胞照射中加速再增殖的分子生物学机理探讨目的了解鼻咽癌细胞照射过程中的细胞增殖情况,探讨鼻咽癌放射治疗中加速再增殖的机理,为临床上进行鼻咽癌后程加速超分割放射治疗提供理论依据。方法①分别采用四氮唑兰比色分析法（MTT法）、细胞分裂指数法和流式细胞术检测鼻咽低分化鳞癌细胞株CNE-2在接受⁶⁰Co-γ射线2Gy/天,每天1次,连续照射5天期间的细胞增殖动力学改变,以明确离体CNE-2细胞在照射期间有无出现增殖活性的改变,并寻找其变化的时机。②细胞周期相关基因芯片和DNA损伤修复相关基因芯片检测。⁶⁰Co-γ,射线2Gy/天,每天1次,连续照射5天期间,不同增殖状态下CNE-2细胞基因水平的表达变化,筛选出可能与加速再增殖相关的差异表达基因。③选取感兴趣的差异表达基因CCNE1、CDC25A、CDKN1A、DDIT3、GADD45β、BNIP3,采用逆转录-荧光定量-多聚酶链反应（RT-FQ-PCR）技术在mRNA表达水平验证基因芯片的检测结果;同时,通过Western Blotting实验检测CDC25A在蛋白表达水平上的变化,进一步验证基因芯片实验结果的可靠性。结果①四氮唑兰比色分析法（MTT法）、细胞分裂指数法和流式细胞术均检测出鼻咽低分化鳞癌细胞株CNE-2在⁶⁰Co-γ射线2Gy/次,每天1次,连续照射5天期间,CNE-2细胞在第3天增殖速度最快,增殖最旺盛;在第5天细胞增殖速度最缓慢,增殖活性最低。②基因表达芯片检测增殖活性最高时相（2Gy连续照射第3天）与最低时相（2Gy连续照射第5天）的基因表达差异,发现细胞周期相关表达有差异的基因有3条,为检测基因总数的3%（3/100）,其中细胞增殖旺盛时CCNE1及CUL-5基因表达上调,CDKN1A表达下调;DNA损伤修复相关表达有差异的基因有6条,为检测基因总数的5.9%（6/102）,其中细胞增殖活性增高时上调基因为CDC25A,下调基因为DDIT3、GADD45B、CDKN1A、BNIP3、FOXO3A。③应用相对定量荧光实时PCR技术及蛋白印迹的方法对部分差异表达在2倍以上的基因（CCNE1、CDC25A、CDKN1A、DDIT3、GADD45β、BNIP3）或编码的相应蛋白（CDC25A）进行了mRNA及蛋白水平的验证,结果显示实时PCR和蛋白印迹实验结果与芯片结果具有良好的一致性,进一步证实了芯片结果的可靠性。结论①鼻咽低分化鳞癌细胞照射中后期存在加速增殖现象;②肿瘤细胞放射治疗过程中出现的加速再增殖现象,其发生可能是一个复杂的、多基因协同作用的结果,细胞周期和DNA损伤修复的某些基因可能参与了这个过程;③CCNE1、CDC25A、CDKN1A、DDIT3、GADD45β、BNIP3、CUL-5等基因可能与照射过程中肿瘤细胞出现的加速再增殖密切相关,对这些基因功能的进一步研究,有助于探明照射过程中肿瘤细胞加速再增殖发生的分子机制,也会为特异性治疗包括基因治疗提供新靶点和策略。

全文目录

致谢  3-7
中英文对照缩略词表  7-8
中文摘要  8-12
英文摘要  12-17
第一部分文献综述  17-80
  第一节恶性肿瘤加速超分割放疗的放射生物学研究现状  17-45
    1.引言  17
    2.恶性肿瘤加速超分割放射治疗的放射生物学基础  17-22
    3.关于恶性肿瘤加速再增殖机理的学说  22-23
    4.恶性肿瘤加速再增殖的可能机制  23-25
    5.测定肿瘤加速再增殖的细胞增殖动力学指标  25-35
    6.肿瘤细胞凋亡与加速再增殖  35-37
    参考文献  37-45
  第二节鼻咽癌放射治疗的研究进展  45-80
    1.引言  45
    2.鼻咽癌放射治疗发展概况  45-48
    3.鼻咽癌常规分割放射治疗存在的一些问题  48-49
    4.鼻咽癌放射治疗新技术的研究进展  49-60
    5.鼻咽癌非常规分割放射治疗  60-65
    6.本研究的目的  65-67
    参考文献  67-80
第二部分鼻咽癌放射治疗的预后因素分析  80-132
  1.引言  80
  2.材料与方法  80-82
  3.结果  82-84
  4.讨论  84-91
  5.附表(图)  91-128
  参考文献  128-132
第三部分鼻咽癌后程加速超分割放射治疗的临床研究  132-149
  1.引言  132
  2.材料与方法  132-133
  3.结果  133-134
  4.讨论  134-138
  5.附表(图)  138-147
  参考文献  147-149
第四部分鼻咽癌后程加速超分割放疗的循征医学研究——一项基于1985—2005年文献的Meta分析  149-169
  1.引言  149
  2.资料与方法  149-151
  3.结果  151-152
  4.讨论  152-158
  5.附表(图)  158-166
  参考文献  166-169
第五部分鼻咽癌细胞照射中加速再增殖的分子生物学机理探讨  169-250
  第一节鼻咽癌细胞株CNE-2连续照射期间细胞增殖情况的研究  169-187
    1.引言  169
    2.材料与方法  169-175
    3.结果  175-183
    4.讨论  183-187
  第二节基因芯片检测CNE-2照射中细胞增殖差异表达基因的研究  187-218
    1.引言  187
    2.材料与方法  187-200
    3.结果  200-209
    4、讨论  209-218
  第三节实时荧光定量PCR及western blot检测不同增殖状态CNE-2细胞中差异表达基因的研究  218-250
    1.引言  218
    2.实时荧光定量PCR验证差异基因的表达  218-242
    3、western blot检测照射后CNE-2细胞CDC25A蛋白的表达  242-248
    4.讨论  248-250
第五部分参考文献  250-254
全文小结  254-257
博士研究生期间以第一作者发表的论文及获奖情况  257

鼻咽癌后程加速超分割放射治疗的临床及实验研究

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