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老年慢性心力衰竭患者心率震荡的变化规律及预后影响

作　者: 张宜春
导　师: 徐岩
学　校: 安徽医科大学
专　业: 内科学
关键词: 窦性心率震荡心力衰竭预后老年
分类号: R541.6
类　型: 硕士论文
年　份: 2010年
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内容摘要

背景与目的慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者是发生心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)的高危人群,如何早期发现SCD的高危老年患者,并制定相应的干预模式一直是临床上的研究热点。窦性心率震荡(heart rate turbulance,HRT)是评价自主神经系统(autonomic Nervous System,ANS)功能的指标,在预测SCD风险方面有重要的临床意义。HRT是指单个室性期前收缩(ventricular premature complex,VPC)后窦性周期的生理性变化,当人体自主神经功能完好时表现为短暂的初期心率加速和紧随其后的心率减慢,而自主神经功能受损时VPC后HRT现象减弱或消失。本研究以老年慢性心力衰竭患者为研究对象,分析其HRT指标的变化特点以及不同病因、不同危险分层CHF患者HRT指标的差异,明确HRT在CHF患者危险分层中的作用;进一步分析与心率变异性(heart rate variability,HRV)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒张末内径(left ventricular end dilatation diameter ,LVEDD )、6分钟步行试验(6-minute walk test,6-MWT)、B型利钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)及QRS时限(QRS duration,QRSD)等多个临床因素的相关性及预后影响,以探讨老年慢性心衰自身发展机制,评估慢性心衰的进程,以期及时筛选出高危猝死心衰患者,为心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)或CRT联合心脏除颤器治疗(CRT-D)提供理论依据。以利于临床医师早期采取积极有效的干预措施,制定个体化的治疗方案,降低患者心脏事件的发生率并改善其预后,从而达到治疗进展性慢性心力衰竭的目的。方法选择确诊为CHF的患者66例,且动态心电图(dynamic electrocardiogram,DCG)符合HRT测定要求,以及年龄、性别相匹配的健康体检者40例,作为研究对象。入选者经24hDCG获取HRT的以下参数:震荡初始(turbulence onset,TO)、震荡斜率(turbulence slope,TS)和时域指标(SDNN)。接受血生化指标测定、常规心电图、超声心动图检查及6分钟步行试验测试。CHF组根据不同的病因、CHF严重程度及危险分层分别分成若干亚组:根据不同病因分缺血性心肌病组、高血压心脏病组、扩张型心肌病组;根据美国纽约心脏病协会(NYHA)分级为轻度CHF组(NYHAⅠ-Ⅱ级)、重度CHF组(NYHAⅢ-Ⅳ级);根据HRT组成不同将患者分为3个亚组: HRT0组(TO<0且TS>2.5 ms/RRI)、HRT1组(TO≥0或TS≤2.5 ms/RRI)、HRT2组(TO≥0且TS≤2.5ms/RRI)。其中HRT0为HRT正常组;HRT1和HRT2为异常组。比较CHF组和健康对照组及CHF各亚组间HRT指标差异,进一步分析HRT与HRV,6-MWT,QRSD,LVEF,LVEDD及BNP等临床因素的相关性并通过随访观察6-24月心血管事件(包括心脏性死亡、恶性室性心律失常、心源性休克、反复心力衰竭发作再住院等)的发生率及HRT对其预后的影响。凡发生上述终点事件者均归为CHF高危组(35例:随访中发生恶性室性心律失常者13例,心力衰竭发作再住院14,心源性休克3例,猝死5例),无上述终点事件者均归为CHF低危组(29例),失访2例。结果1. CHF组TO,BNP,LVEDD,QRSD明显高于对照组(P < 0.05);TS,SDNN,6-MWT,LVEF明显低于对照组(P <0.05)。慢性心衰患者HRT现象明显减弱〔TO:( 0.04±0.029)%,TS:( 10.63±5.34)ms/RRI,P <0.05〕。差异有统计学意义。2.缺血性心肌病组、高血压心脏病组、扩张型心肌病组各组间指标差异无统计学意义。3.重度CHF组中TO,BNP,LVEDD,QRSD明显高于轻度CHF组(P <0.01);TS,SDNN,LVEF,6-MWT明显低于轻度CHF组(P <0.01)。重度心衰患者HRT [TO:(0.05±0.045)%,TS:(8.36±7.42)ms/RRI]明显比轻度心衰患者[TO:( 0.03±0.028)%,TS:( 13.71±8.41) ms/RRI]减弱。差异有统计学意义。4. CHF组HRT与其他指标相关性分析,在CHF组TO与BNP,LVEF,LVEDD,QRSD,6-MWT,SDNN无明显相关性(P>0.05);TS与QRSD ,LVEDD,BNP水平呈负相关(r分别为-0.342,-0.563,-0.579,P<0.05),与LVEF,6-MWT,SDNN呈正相关(r分别0.473,0.394, 0.315, P<0.05)。CHF患者TS越低,SDNN越低,血浆BNP水平越高,则LVEF越低,LVEDD越大。5.心衰组中HRT2组心血管事件明显高于HRT1组和HRT0组,HRT2组即TO和TS均异常时患者预后较差:再住院人数增多,恶性心律失常发生率增加,死亡率高。(x2=5.9514, P =0.0147)。差异有统计学意义。6.单变量生存分析结果表明,在多个指标预测价值的比较中,TO TS相结合(RR=2.176)与TS(RR=0.726)都是对发生终点事件患者有预测价值的指标;多变量生存分析结果表明,当TO和TS作为单独变量进入Cox风险回归模型时,其预测强度略次于LVEF,而将TO,TS相结合作为一个变量进入模型时,则TO,TS相结合的预测价值(RR=2.894)远远高于LVEF(RR=0.201)及其他指标。结论1. CHF患者HRT现象减弱。2.缺血性心肌病、高血压心脏病、扩张型心肌病CHF患者HRT无显著差异。3. HRT现象在轻度CHF患者中减弱,在重度CHF患者则显著减弱甚至消失。在高危组中HRT现象亦比低危组明显减弱。HRT可以作为CHF患者病情严重程度的指标。4.组间比较和相关分析均证明HRT是一个独立于其他传统指标的预测指标。5. HRT可以作为CHF危险分层的一个有价值的心电指标,其预测价值优于众多传统指标。

全文目录

中英文缩略语对照表  5-6
中文摘要  6-9
英文摘要  9-12
1 前言  12-14
2 材料和方法  14-18
3 结果  18-28
4 讨论  28-34
5 结论  34-35
参考文献  35-39
附录  39-40
致谢  40-41
综述  41-59
  参考文献  57-59

老年慢性心力衰竭患者心率震荡的变化规律及预后影响

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