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血栓抽吸疗法在急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI中的应用

作　者: 蔺宇
导　师: 党群
学　校: 天津医科大学
专　业: 内科学
关键词: 急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗无复流血栓抽吸心肌再灌注
分类号: R542.22
类　型: 硕士论文
年　份: 2009年
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内容摘要

研究背景:治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的关键在于及早进行冠状动脉血运重建,即尽早开通梗死相关动脉,恢复心肌组织水平的灌注,避免心肌细胞进一步坏死和心室重构,降低死亡率和严重并发症发生率。直接经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronaryintervention,PCI)应用于临床之后,急性ST段抬高型心肌梗死的疗效明显提高,且预后也随之改善。然而,随着直接PCI在急性心肌梗死中的逐步应用,越来越多的临床观察显示冠状动脉内血栓性病变是介入治疗中的难点,尽管梗死相关动脉完全再通,但脱落的血栓栓塞在远段血管床,使心肌组织并未得到完全的再灌注,发生冠状动脉慢血流或无复流现象。与心肌充分复流的患者相比,慢血流或无复流患者在心肌梗死后更多的发生充血性心力衰竭,恶性心律失常和心脏性猝死,在梗死恢复期更多的表现为进行性左心室扩大。心肌微循环水平的充分再灌注已成为再灌注治疗的关键。目前已有研究显示血栓切吸装置能显著减少急性心肌梗死患者PCI术后无复流、慢血流发生率,改善患者预后。本研究在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI中应用ZEEK血栓抽吸导管,通过两组间的比较,评价血栓抽吸疗法在高血栓负荷的急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI中的作用。方法:连续入选2008年3月至2009年3月,住天津市南开医院符合入选标准的急性ST段抬高型心肌梗死患者59例,随机分为血栓抽吸组和对照组。血栓抽吸组为PCI治疗前先行血栓抽吸,共29例。对照组为单纯PCI治疗,共30例。收集患者的临床资料和手术资料,并进行术后临床随访。1.血栓抽吸治疗:经指引导管送入0.014英寸导丝通过病变至梗死相关动脉远端,沿导丝送入ZEEK血栓抽吸导管至闭塞病变部位,导管尾端接30mL注射器一边持续进行负压抽吸一边将导管从病变近端向远端推进,根据病变的情况可缓慢前送及后撤导管。冠状动脉内的血栓因为负压抽吸作用而被抽吸出体外。根据造影结果可以反复抽吸多次至血栓影明显减少,前向血流恢复。2.PCI治疗:采用传统PCI方法,导丝通过病变后,依据病变狭窄的程度决定直接支架或应用球囊预扩张后置入支架。3.TIMI血流分级方法:TTMI 0级为冠状动脉闭塞远端无血流;TTMI 1级为造影剂部分通过闭塞部位,但不能充盈冠状动脉远端;TTMI 2级为造影剂能完全充盈冠状动脉远端,但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉延缓;TTMI3级为造影剂在冠状动脉内能完全、迅速充盈和清除。4.校正TIMI帧数:造影剂从梗死相关动脉开口处显影到其远端分支完全显影所需的电影帧数。由于冠状动脉左前降支比回旋支和右冠状动脉略长,所以需要一个校正因子来弥补,通常将左前降支的帧数除以1.7。5.TIMI心肌灌注分级方法(TMP分级):是利用造影剂在心肌微循环水平充盈和排空的速度来评价心肌灌注。TMP0级为无心肌显影或造影剂密度;TMP 1级为有少许心肌显影或造影剂密度;TMP 2级为有中度心肌显影或造影剂密度,但不及同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度,心肌部分灌注;TMP 3级为正常心肌显影或造影剂密度,与同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度相当,心肌完全再灌注。6.ST段抬高回落百分比(SumSTR)测定:选取术前、术后1小时心电图进行分析,心电图机纸速25mm/s,以TP段作为等电位线,测量QRS波群终点后0.08秒ST段高度。SumSTR为梗死相关导联术前与术后ST段抬高总和(ΣST)差值除以术前ST段抬高总和。7.血浆CK、CK-MB峰值测定:通过生化自动分析仪检测患者发病8、12、14、16、18、20小时静脉血浆中CK、CK-MB水平并观察其峰值。CK、CK-MB采用速率法测定。8.心脏彩色多普勒超声指标:术后1周行心脏彩色多普勒超声检查,测量左室射血分数(LVEF)和左室舒张末期内径(LVEDD)。9.随访:随访6月,每周电话随访1次,每月于门诊随访1次,询问并记录患者的症状、服用药物情况。结果:1.血栓抽吸组PCI术后梗死相关动脉TIMI 3级血流率显著高于对照组(P=0.039),表明血栓抽吸治疗能够提高PCI术后TIMI 3级血流率。2.血栓抽吸组PCI术后梗死相关动脉校正TIMI帧数显著低于对照组(P=0.001),表明血栓抽吸治疗能够改善梗死相关动脉血流。3.血栓抽吸组PCI术后TMP3级显著高于对照组(P=0.007);而TMP0-1级显著低于对照组(P=0.030)。表明血栓抽吸治疗能显著改善心肌微循环水平的灌注。4.PCI术后1小时ST段抬高回落百分比(sumSTR)比较,血栓抽吸组sumSTR＞70%的患者显著高于对照组(P=0.019);而sumSTR＜30%的患者血栓抽吸组显著低于对照组(P=0.030),表明血栓抽吸治疗能显著改善STEMI患者心肌灌注。5.血栓抽吸组CK、CK-MB峰值显著低于对照组(P＜0.001),表明血栓抽吸治疗可缩小STEMI患者梗死面积。6.两组患者术后1周左室射血分数和左室舒张末期内径比较,血栓抽吸组左室射血分数显著高于对照组(P=0.001);血栓抽吸组左室舒张末期内径显著小于单纯PCI组(P=0.004),表明血栓抽吸治疗可提高STEMI患者左室射血分数,降低左室舒张末期内径,改善心功能。7.随访6月内主要不良心血管事件比较,于住院期间,血栓抽吸组有1例患者出现心脏性死亡,对照组有1例患者出现再发心肌梗死,而出院后继续随访至6个月,两组均未再发生主要不良心血管事件。两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。8.血栓抽吸组29患者中,23例(79.3%)患者吸出了肉眼所见的微小斑块和血栓,其中8例(27.6%)患者抽出大块血栓,18例(62.1%)患者未用球囊预扩张,直接置入支架。结论:1.在急性STEMI患者直接PCI术中应用血栓抽吸导管清除血栓,可以提高TIMI 3级血流率、降低校正TIMI帧数、提高TIMI心肌灌注分级、提高ST段抬高回落百分比,从而改善STEMI患者直接PCI术后心肌灌注,减少慢血流和无复流发生率。2.直接PCI术中应用血栓抽吸导管可降低CK、CK-MB峰值、提高左室射血分数、降低左室舒张末期内径,因而减少STEMI患者心肌坏死面积,改善患者心功能。3.应用血栓抽吸导管可提高直接支架置入的比例,减少预扩球囊的使用,降低手术费用。4.应用ZEEK血栓抽吸导管对STEMI患者进行血栓抽吸治疗,方法简便、安全有效,可推广使用。

全文目录

中文摘要  4-7
英文摘要  7-12
英文缩略词表  12-13
论文正文  13-43
  前言  13-15
  资料与方法  15-20
  结果  20-28
  讨论  28-38
  结论  38-39
  参考文献  39-43
发表论文和参加科研情况说明  43-44
综述  44-54
  急性心肌梗死直接PCI后无复流的机理和防治  44-51
  综述参考文献  51-54
致谢  54

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