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无管化经皮肾镜取石术的循证医学研究及临床实践

作　者: 李家宽
导　师: 王洛夫
学　校: 第三军医大学
专　业: 外科学
关键词: 无管化经皮肾镜取石术系统评价 Meta分析随机对照临床试验
分类号: R699
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

背景与目的经皮肾镜取石术(PCNL)是目前治疗肾结石和部分输尿管上段结石的首选治疗方法之一。传统的手术方式在术毕要留置肾造瘘管,但留置肾造瘘管会给患者带来不便,不能完全体现微创手术的优势,且可加重患者疼痛不适,延长住院时间,增加医疗费用,不慎牵拉造瘘管可引起出血。目前已有一些研究主张在严格掌握适应证的前提下选择部分病人不放置肾造瘘管,只留置输尿管支架管,即无管化经皮肾镜取石术,认为其可减轻患者的疼痛不适、缩短住院时间、减少住院费用等,而其他并发症并未明显增加。尽管无管化经皮肾镜取石术有很多优点,但目前该术式并未得到公认和普及,也未被尿石症诊疗指南推荐,其中原因可能是传统习惯因素在起作用,也可能是担心术后出血、漏尿等并发症的发生增加。本研究拟对无管化经皮肾镜取石术进行循证医学研究(系统评价与meta分析),为无管化经皮肾镜取石术的进一步开展提供循证医学依据,同时进行临床实践,验证无管化经皮肾镜取石术的可行性,通过随机对照临床试验,为无管化经皮肾镜取石术提供循证医学的进一步证据。鉴于已有的研究对无管化经皮肾镜取石术的适应证控制严格,本研究拟适当放宽适应证以扩大该术式的适用范围。材料和方法检索Cochrane图书馆及其对照试验注册资料库(CENTRAL)、PUBMED、MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文摘数据库、中国期刊全文数据库、中国学术会议论文数据库,并辅以手工检索(截止2009年11月)。纳入文献为无管化经皮肾镜取石术随机对照试验文献,剔除实施完全无管化经皮肾镜取石术文献(即不放置肾造瘘管也不放置输尿管支架管)。提取纳入文献中的住院时间、重返正常工作时间、术后血红蛋白下降量、HCT下降量、术后输血发生率、结石清除率、发热发生率、漏尿发生率、术后第一天VAS疼痛评分等数据,数据采用Cochrane协作网RevMan4.3软件进行meta分析。随机对照临床试验共纳入患者50例,无管化试验组术后只留置5F双J管于患侧输尿管内,传统留置肾造瘘管的对照组患侧输尿管内留置5F双J管并留置16F肾造瘘管。每组25例,两组在年龄、性别、体重、结石大小等方面无显著差别。所有手术均由一位医生主刀。收集患者一般特征资料及术后住院时间、术后Hb下降量、输血发生人数、肾周血肿及积液发生人数、术后发热人数等各项指标。数据处理采用SPSS13.0软件,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。结果数据库检索共获得文献396篇,通过阅读题目和摘要剔除355篇不相关文献,筛选出41篇并获取全文后进一步评估文献,根据本研究确定的纳入标准,再次排除32篇文献,最终纳入无管化经皮肾镜取石术随机对照试验研究的文献9篇。其中,6篇详细研究了住院时间,5篇详细研究了输血发生率、术后第一天VAS、术后结石清除率,4篇研究了术后HCT下降量,2篇文献研究了术后Hb下降量及术后恢复正常工作时间。分析显示无管化PCNL组较传统PCNL组住院时间显著缩短,术后第一天VAS评分无管化PCNL组较传统PCNL组显著降低,术后输血发生率、血红蛋白下降量、结石清除率等方面,两者之间无显著差别。无管化PCNL随机对照临床研究,试验组术后平均住院时间3.04天,对照组6.88天(p=0.002);试验组术后第一天VAS为2.24mm,对照组为5.04mm(p=0.002);术后两组的Hb下降量、输血发生率、肾周血肿及积液发生率、发热发生率等无显著统计学差异。两组均无漏尿发生。试验中对纳入试验研究的患者结石大小未作限制,包括完全铸型结石、大于3cm的结石等均可以实施PCNL并纳入本研究;同时纳入了两例轻微集合系统穿孔者;对患者年龄未作限制,81岁患者实施无管化PCNL后,病情恢复良好。研究中还纳入了同时行双侧PCNL病例,实施无管化亦获成功。结论无管化PCNL较传统PCNL有明显的优势,能够明显减轻患者术后疼痛、缩短住院时间,而并发症并没有增加;无管化PCNL的适应证可适当放宽,患者年龄、结石大小、经皮肾通道数目、双侧PCNL、无明显冲洗液外渗的集合系统穿孔、孤立肾等不是无管化PCNL的绝对禁忌证,可依据术中情况决定是否行无管化PCNL;无管化经皮肾镜取石术是一种可行的、安全有效的手术方式,且大多数的PCNL术后的引流方式可采用无管化方式,有很高的临床推广应用价值。

全文目录

英文缩写索引  4-5
英文摘要  5-7
中文摘要  7-9
前言  9-11
第一部分无管化经皮肾镜取石术的系统评价(Meta 分析)  11-34
  材料与方法  11-14
  结果  14-19
  讨论  19-23
  附表  23-34
第二部分无管化经皮肾镜取石术的随机对照临床试验研究  34-45
  资料与方法  34-36
  结果  36-40
  讨论  40-45
全文总结  45-46
致谢  46-47
参考文献  47-52
照片  52-58
文献综述经皮肾镜取石术引流方式研究进展  58-64
  参考文献  62-64
硕士期间发表的论文  64

无管化经皮肾镜取石术的循证医学研究及临床实践

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