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中晚期肝细胞癌肝动脉化疗栓塞术后近期肝功能转归的影响因素

作　者: 王玉丹
导　师: 李彦豪
学　校: 南方医科大学
专　业: 影像医学与核医学
关键词: 原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术肝功能影响因素
分类号: R735.7
类　型: 硕士论文
年　份: 2010年
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内容摘要

研究背景原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,占我国癌症发病率的第三位。其包括肝细胞癌、胆管细胞癌及混合型癌三种,肝细胞癌最常见,与胆管细胞癌相比在肿瘤标志物和治疗效果上有所不同。目前,经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是非外科手术治疗中晚期肝癌的主要治疗方法。但是TACE术后可出现肝功能损害,甚至死亡。很多文献报道了影响TACE术后患者长期生存率的预后因素。有研究认为肿瘤大小、门脉癌栓、胆红素是影响TACE预后的危险因素,也有研究认为术前应当考虑Child-pugh评分。许多研究显示TACE术后会因急性肝脏缺血而出现短暂的肝代谢活动下降、肝功能异常,可于术后10天左右恢复。但是临床发现TACE术后肝功能的变化程度并不一致,部分患者的肝功能在短期内未恢复至术前状态或正常值,甚至化验结果显示损伤加重。如果能把握造成这种不同结果的影响因素,及时加以干预,或许对术后肝功能的好转有帮助。目前还没有关于TACE后肝功能好转的短期影响因素的报道。目的探讨中晚期肝细胞癌患者TACE术后短期内肝功能转归的主要影响因素。材料与方法搜集2004年12月-2009年11月在南方医院接受TACE治疗的原发性肝癌患者的临床资料。因本文需用到logistic回归,样本的匹配组数为纳入方程中的自变量个数的15-20倍或以上。病例入选标准：Ⅰ.搜集2004年12月-2009年11月在南方医院接受两次以上TACE治疗的原发性肝癌患者的临床资料。Ⅱ.所搜集病例均符合1999年中国抗癌协会肝癌专业委员会原发性肝癌诊断标准。Ⅲ.所收集病例符合巴塞罗那(BCLC)肝癌分期系统的中晚期。病例排除标准：Ⅰ.未收录仅行1次TACE治疗的原发性肝癌患者。Ⅱ.有病理活组织检查证实为胆管细胞癌者未选入。Ⅲ.临床检验结果不全者未选入。记录项目：患者的年龄、性别,肿瘤的大小、数目,KPS评分,术前一周内是否有肝性脑病,腹水(腹水由影像学检查判定),血浆凝血酶原时间,术前乙肝病毒DNA定量,术前术后肝功能检查结果,CT、MRI、B超等影像学检查是否发现门静脉癌栓。以下肝实验室检测指标均为术前一周内及术后4-10天内各一次的检查结果：甲胎蛋白(AFP)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、白蛋白。手术操作：TACE术中使用药物为吡柔比星(10-20mg)+拓僖(5mg-10mg)+艾恒(50-200mg)+丝裂霉素(10mg)+超液化碘油混合制成的碘油化疗乳剂。个体碘油剂量根据瘤灶的大小确定,部分病例根据术中决定是否使用可吸收性明胶海面颗粒或PVA颗粒行肿瘤供血动脉栓塞治疗。术后给于护肝、制酸等治疗,视情况给予镇痛。观察指标：Child-pugh评分、AFP、肿瘤大小、门静脉癌栓、碘油用量、总胆红素(TBIL)、是否使用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝肿瘤供血动脉、动静脉瘘(AVF)、乙肝病毒定量、TACE治疗次数、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、白蛋白。评价肝功能指标：AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白。统计方法：第一部分：用配对样本t检验分析TACE术前术后AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白的变化。统计描述TACE术前后AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白各项的差值(即：AST1、ALT1、TBIL1、DBIL1、白蛋白1)。用独立样本t检验分别以门静脉癌栓(无门静脉癌栓、有门静脉癌栓)、门静脉主干癌栓(门静脉主干癌栓、非门静脉主干癌栓)、TBIL(术后TBIL升高、术后TBIL无升高)、Child-pugh分级(A级、B级)、AVF(有AVF、无AVF)、栓否(术中用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝肿瘤供血动脉、术中未用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝肿瘤供血动脉)、术中碘油用量(碘油量≥12ml、碘油量<12ml)、病毒定量(乙肝病毒定量>104copies/m、乙肝病毒茎104copies/m)为应变量,分析TACE术前术后AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白的变化。第二部分：单变量分析：TBIL下降程度大于或等于0(即TBIL差≤0)与TBIL下降程度小于0(即TBIL差>0)的比较,定性变量用Pearsonχ2检验；定量变量用两样本t检验。多变量分析：以结局变量TBIL差是否大于0为应变量,Child分级、TACE术中是否对肿瘤动脉用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞、肝动脉造影时是否有动静脉瘘、TACE术中肝内动脉碘油灌注量、门静脉癌栓、大小、数目等为自变量做多变量logistic回归分析,采用逐步回归方法选择变量,设定入选变量α=0.05。统计学方法：采用SPSS13.0软件包进行统计分析,P<0.05认为有统计学意义。结果共收集94名患者,每例行TACE 2-8次,共254次。年龄在12-75岁(平均51岁),男86人,女8人。KPS肿瘤评分在70-100之间。癌灶单发144例,2个瘤灶者28例,3个或3个以上和弥漫型者82例；肝内病灶最大横径<5cm者48例,≥5cm或弥漫型者204例。伴门静脉主干癌栓者22例,仅门静脉侧枝癌栓的69例,无门静脉癌栓者162例。总胆红素>51.3umol/L者3例。Child评分A级227例,B级26例,C级1例。用配对样本t检验分析结果显示TACE术后4-10天内ALT、TBIL、DBIL较术前轻度升高,白蛋白轻度降低(P<0.001)。AST差值为(1.3±62.4)U/L,差异无统计学意义(P=0.746)。门静脉有癌栓与门静脉内未发现癌栓的患者做TACE前后ALT差、AST差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差独立样本t检验分析,TBIL差有统计学意义(P=0.010)。有门静脉癌栓患者的TBIL差均数为(13.5±30.2)umol/L,无门静脉癌栓患者的TBIL均数为(6.3±14.2) umol/L。有门静脉癌栓的患者TACE术后TBIL 2升高更为显著。非门静脉主干癌栓患者与门静脉主干癌栓的患者TACE前后ALT差、AST差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差独立样本t检验分析,结果无显著差异(P>0.05)。术前Child-pugh A级与B级的患者TACE前后ALT差、AST差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差做独立样本t检验分析,除白蛋白差外,结果无统计学差异(P>0.05)。Child-pugh A级白蛋白差均数为-4.0±4.2g/L,B级患者白蛋白差均数为-1.2±3.5g/L。TACE术后Child-pugh A级白蛋白下降比B级明显(P=0.001)。DSA动脉造影检查示患者肝动脉内有动静脉瘘(AVF)和无动静脉瘘者的患者TACE前后AST差、ALT差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差做独立样本t检验分析,结果均无统计学差异(P>0.05)。术中使用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝内肿瘤供血动脉和未栓塞者TACE前后AST差、ALT差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差做独立样本t检验分析,ALT差和白蛋白差有统计学意义(ALT的P=0.017,白蛋白的P<0.001)。AST差无统计学意义(P=0.822),无栓塞组均数为0.6±53.6 U/L,栓塞组均数为2.4±75.6 U/L。微粒栓塞对肝功能影响较大。TACE术中碘油用量≥12ml和碘油用量<12ml者TACE前后AST差、ALT差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差做独立样本t检验,ALT差和白蛋白差有统计学意义,ALT差的P值为0.008。白蛋白差的P值为0.003。AST差的P>0.05,其碘油量≥12ml组的均数为4.6±84.5 U/L,其碘油量<12ml组的均数为-0.9±42.5U/L。当术中碘油量≥12ml时,术后ALT 2增高显著,白蛋白2下降显著,对肝功能损害比小剂量碘油大。TACE术前AST(P<0.001)、ALT(P=0.002)在乙肝病毒定量>104.copies/m时较乙肝病毒定量≤104copies/m者高,白蛋白在乙肝病毒定量>104copies/m时较乙肝病毒定量≤104copies/m者低(P<0.001)。TBIL、DBIL与乙肝病毒定量的大小无统计学意义(P>0.05)。当乙肝病毒定量>104copies/m时,TACE术后AST下降显著(P=0.015),ALT升高幅度较病毒定量≤104者小(P=0.009),白蛋白下降幅度亦较病毒定量≤104者小(P=0.029)。分别以ALT差、AST差、TBIL差做对应的术前ALT、AST、TBIL的独立样本t检验。术前ALT、AST、TBIL较高时,术后升高程度反而比术前值较低时要小(P<0.001)。TACE对肿瘤引起的肝功能损害有恢复作用。3例术前胆红素>51.3umol/L患者的TACE术前后AFP、AST、ALT、TBIL、DBIL、白蛋白之间关系不确定。所收集病例中Child评分为C级的患者1例,TACE术后肝功能好转。对ALT差、AST差、TBIL差、DBIL差、白蛋白差分别作多因素方差分析,是否有门静脉主干癌栓影响TBIL差和DBIL差(P<0.05),Child-pugh评分和栓塞否均影响白蛋白差(P<0.01)。Logistic逐步回归分析结果示碘油用量(P<0.001)、病毒定量(P=0.026)是术后TBIL升高大于0的危险因素,风险在1.1倍以上。术前TBIL越高,术后TBIL升高幅度越小。结论肝细胞癌TACE术后可出现轻度肝功能损害。门脉癌栓、术中使用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肝肿瘤供血动脉、术中碘油量≥12ml这些因素可使术后肝损害加重,主要表现在谷丙转氨酶的增高和白蛋白的降低。门脉癌栓、术前乙肝病毒定量、术中碘油用量是术后胆红素升高的危险因素。

全文目录

摘要  3-9
ABSTRACT  9-14
中晚期肝细胞癌经肝动脉化疗栓塞治疗后的近期肝功能转归的影响因素  14-47
  1、引言  14-15
  2、材料与方法  15-21
  3、结果  21-35
  4、讨论  35-45
  5、结论  45-47
参考文献  47-54
攻读学位期间成果  54-55
致谢  55-57
统计学审核合格证明  57

中晚期肝细胞癌肝动脉化疗栓塞术后近期肝功能转归的影响因素

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