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产瘫后主动肌拮抗肌同步收缩发生机制的基础研究

作　者: 周友清
导　师: 陈亮
学　校: 复旦大学
专　业: 外科学
关键词: 同步收缩年龄大鼠臂丛损伤差异
分类号: R741
类　型: 博士论文
年　份: 2003年
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内容摘要

产瘫(又称分娩性臂丛神经损伤)是指在分娩过程中，胎儿的臂丛神经因遭受到头肩分离暴力而发生的牵拉性损伤，致使患儿出生后单(双)侧上肢呈瘫痪状态, 严重损害患儿的生活自理能力，给家庭及社会带来沉重的负担。产瘫的疗效目前仍未获得根本性突破，原因之一在于对其病理本质及产瘫自然演变规律认识有限，致使临床上对此损伤的最佳神经探查时机及手术方式仍存在较大的争议。Narakas(1987)首先描述了产瘫自然恢复过程中因神经的无序再生(Haphazard reinnervation)而导致的嗽叭征—— 一种因肩内旋、外展肌和屈肘肌同步收缩而发生的手摸嘴姿势畸形，此后，有关同步收缩对于产瘫功能恢复的危害性逐渐被认识。所谓同步收缩（Co-contraction），是指主动肌兴奋时，拮抗肌也同时产生收缩(在正常情况下应放松)，此时患肢虽然肌肉饱满、收缩有力，但难以产生有效动作，其神经再生实属无效。我国台湾学者Chuang(1998)详述了产瘫后期的各种肩部畸形，指出再生神经的交叉支配(Cross-innervation)导致的同步收缩是阻碍肩功能恢复的原因之一，据此提出采用胸大肌及大圆肌重建肩外展功能；此后，在肱桡肌能维持屈肘的前提下，他(2002)又根据肘关节的主动肌与拮抗肌同步收缩的发生现象采用肱二头肌移位于肱三头肌恢复伸肘功能。顾玉东和陈亮(2000)在临床上发现, 在行保守治疗或神经松解术的产瘫患儿中，关节主动肌与拮抗肌的同步收缩远较成人臂丛损伤多见，是阻碍患儿肢体功能恢复的重要因素之一；他们在对产瘫后肩外展受限的分类研究中，发现肩内收肌群与肩外展肌群的同步收缩现象是其最常见的病理基础；他们还采用神经电生理方法等建立了同步收缩的量化检测方法及指标，同时证明了在正常幼儿中不存在此种病理现象；以后，又根据检测结果采用背阔肌、大圆肌及斜方肌重建肩外展及外旋功能，获得较好疗效。除手术治疗外，尚有采用肉毒杆菌毒素A局部注射使拮抗肌休眠而恢复肌平衡的方法。Hierner（2001）的一组研究结果表明对较严重的产瘫患者（Sunderland III度以上）同步收缩的发生率达100%。以上这些关于同步收缩的研究报道仅限于临床现象的描述及治疗方法的探索，并不涉及到其发生本质的研究，致使目前临床上仍缺乏完善的防治措施。我们设想，同步收缩产生的原因可能在于婴幼儿周围神经雪旺细胞的特殊性(如某些特定结构功能不健全)，缺乏对神经再生的趋化作用，使本应长入主动肌的再生轴索支配了拮抗肌纤维，反之亦然。如果这种设想得到实验证实，可能对产瘫的早期手术治疗与相关后遗症的防治产生积极意义。神经趋化性的研究自上世纪以来一直受到学术界的关注。我国学者饶毅的课题组(Rao Y,1999)首先在中枢神经系统证实了第一种有直接证据的神经趋化<WP=5>因子("slit蛋白"),从而揭示了神经再生趋化性的分子生物学基础。目前周围神经再生趋化性的组织特异性(近端神经长到远端神经而不是其他组织)、终未器官特异性（感觉神经和运动神经分别长入相应远端）特征己获基本认同，但对解剖特异性（近端长入同名神经远端）的研究结果尚未一致。有关幼年动物周围神经再生趋化性特征的研究尚未见报道，而不同年龄动物这方面的比较研究可能为最终阐明产瘫后主动肌、拮抗肌同步收缩的发生机制奠定理论基础。我们的研究目标是通过实验揭示周围神经损伤后幼年大鼠较成年易发生同步收缩的病理本质及相应的细胞和分子生物学基础，从而为临床上开展产瘫早期神经探查、精确修复（以防止神经的错向生长），以及后期功能重建动力肌的合理选择（如采用拮抗肌作动力）提供理论依据。第一部分不同年龄大鼠臂丛上干损伤后主动肌与拮抗肌同步收缩发生差异的研究目的复制出产瘫在自然病程中较成年臂丛神经损伤更容易发生主动肌与拮抗肌同步收缩的动物模型。方法取SPF(Specific pathogen free)级Sprague-Dawley幼年大鼠(生后18天，相当于人类1岁,下同)和成年大鼠(生后90-100天，相当于人类青壮年，下同)各12只，于右侧臂丛神经上干中分切断，用医用硅胶管桥接使形成神经缺损3mm。1月后作神经电图检查:分别对幼年和成年大鼠显露并刺激C5神经根,用同芯针电极同时插入三角肌、大圆肌记录运动单位电位放电情况及其复合肌肉动作电位(CMAP)波幅峰值；分离并刺激C6神经根,同时记录肱二头肌、肱三头肌运动单位电位放电情况及其CMAP波幅峰值。分别计算幼年和成年组的三角肌与大圆肌、肱二头肌与肱三头肌的CMAP波幅比值，结果均以平均值±标准差（±s ,下同）表示，用SASS6.12软件等级和检验法（Wilcoxon法）作结果处理。结果C5神经根刺激同时记录三角肌与大圆肌的诱发电位CMAP波幅峰值的比值，幼年为0.96±0.10，成年为4.54±2.70，幼年组与成年组的差异有非常显著的统计学意义（秩和值T= 202.0,p<0.01）。C6神经根刺激同时记录肱二头肌与肱三头肌的诱发电位CMAP波幅峰值的比值，幼年为0.99±0.11，成年为3.66±2.19，幼年组与成年组的差异有非常显著的统计学意义（秩和值T= 222.0,p <0.01）。结论臂丛神经上干损伤后在自然恢复过程中，幼年大鼠较成年容易发生主动肌与拮抗肌的同步收缩，因此大鼠是研究产瘫后

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中文摘要  4-9
英文摘要  9-19
正文  19-63
  引言  19-22
  第一部分不同年龄大鼠臂丛上干损伤后主动肌与拮抗肌同步收缩发生差异的研究  22-27
    材料与方法  22-23
    结果  23-25
    讨论  25-27
  第二部分不同年龄大鼠周围神经再生趋化组织特异性差异的研究  27-36
    材料与方法  27-29
    结果  29-34
    讨论  34-36
  第三部分不同年龄大鼠周围神经再生趋化解剖特异性差异的研究  36-45
    材料与方法  36-37
    结果  37-43
    讨论  43-45
  第四部分不同年龄大鼠正常坐骨神经雪旺细胞形态和结构差异的研究  45-63
    材料与方法  45-47
    结果  47-50
    讨论  50-63
正文参考文献  63-68
全文小结与展望  68-69
在校期间发表的论文  69-70
致谢  70-71
综述  71-77
参考文献  77-82

产瘫后主动肌拮抗肌同步收缩发生机制的基础研究

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