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七城市城镇职工基本医疗保险制度运行研究

作　者: 洪哲芳
导　师: 程晓明
学　校: 复旦大学
专　业: 社会医学与卫生事业管理
关键词: 基本医疗保险运行基金支付监管
分类号: F842.6
类　型: 硕士论文
年　份: 2008年
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内容摘要

研究背景我国自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度以来,经过十年的发展,医疗保险改革取得了突破性进展。参保人数不断增长,筹资规模持续扩大,制度逐步改进,城镇职工基本医疗保险为保障职工基本医疗卫生服务需求做出了巨大贡献。在取得成绩的同时,城镇职工基本医疗保险的发展也面临着不少困难,即总体覆盖率低、医疗费用上涨给基金平衡带来压力、供方支付方式仍有待改进等。当前,党和政府十分重视社会保障工作,医疗保障作为民生重点受到越来越多的关注,城镇居民医疗保险制度正在试点起步阶段。城镇职工基本医疗保险作为后续发展的居民医疗保险的平台,在多层次医疗保障体系构建过程中举足轻重,其发展关系到医疗保障体系建设的全局。要继续推进城镇职工基本医疗保险制度发展,实现将所有城镇从业人员纳入该体系的目标,有赖于对现状的准确认识和对存在问题的明确定位,并深入探讨问题形成的原因,寻求解决问题的最佳方案。对当前城镇职工基本医疗保险的具体政策和运行情况进行分析评估,总结其中的经验,发现存在的问题,寻求问题形成原因并探索解决的对策,可以为该制度的发展提供支持。研究目的本研究通过描述七个城市职工基本医疗保险制度的现况,并对运行情况进行分析,发现其中存在的问题,为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度提供政策参考。研究内容1、城镇职工基本医疗保险的政策现况分析2、城镇职工基本医疗保险运行情况研究3、城镇职工基本医疗保险基金支付监管现况研究研究方法1、文献归纳法2、焦点组访谈法3、比较分析法4、统计分析方法:运用Excel 2003、Spss13.0软件对医疗保险运行数据进行分析研究结果1、城镇职工基本医疗保险规模不断扩大,参保人数和筹资总额都不断增加。但参保人员中退休人员所占比例上升,制度负担系数增加。2、调查城市中除A市外,对住院费用供方结算方式都进行了按项目付费以外的探索,主要是按人次定额结算及按病种付费方式,但都较为粗糙。3、城镇职工基本医疗保险筹资总额增长速度小于支出总额增长速度,造成当期医疗保险基金结余率不断下降,一些城市出现了统筹基金当期收不抵支的情况。4、调查城市个人帐户当期结余率都呈下降趋势,基金积累作用减弱。5、部分城市不同级别医疗机构的住院费用实际补偿比相差较小,住院服务利用没有实现合理分流。6、D市抽样数据分析表明,参保人员在外地医院发生的门诊及住院费用水平都显著高于本市医疗机构,医疗保险管理机构对外地医疗机构监管乏力。7、慢性病门诊统筹所覆盖的疾病种数不断增加,门诊费用的实际补偿比基本都在55%以上,大大减轻了参保人员的慢性病门诊经济负担。8、城镇职工基本医疗保险基金支付监管缺乏足够的人力投入。9、调查城市中查处的违规行为的形式繁多,查处难度大。10、目前各城市对违规行为的处罚主要依靠行政力量,处罚措施对医疗机构的影响较小,处罚力度有待加强。政策建议1、继续扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面,紧密结合居民基本医疗保险试点工作,将所有城镇从业人员纳入医疗保险体系。2、随着我国养老保险制度的不断完善,探索改变当前单基数缴费的筹资模式以缓解人口老龄化给医保基金造成的压力。3、加强对转外地就诊的相关管理,控制转外地就诊的费用水平。4、适当调整各级医疗机构的起付线和自付比例,引导医疗服务利用流向基层机构。5、深入研究各种结算方式的弊端,设计有针对性的考核指标。6、加快医疗保险基金监管队伍建设,增强监管能力。7、加大惩罚力度,将违规惩处落实到机构和相关责任人。8、在医疗保险基金监管中引入社会监督机制。9、建立医疗机构、医务人员及参保人员的诚信档案,并根据诚信记录开展重点监控。

全文目录

中文摘要  5-8
Abstract  8-11
前言  11-17
  一、研究背景  11-13
  二、研究目的  13-14
  三、研究内容  14
  四、技术路线  14-15
  五、调查对象和资料来源  15
  六、研究方法  15-17
结果和分析  17-71
  第一部分城镇职工基本医疗保险政策现况  17-33
    一、七城市社会、经济和人口发展概况  17-19
    二、七城市基本医疗保险制度概况  19-31
      1、职工基本医疗保险基金模式及医疗保险体系概况  19-20
      2、筹资政策概况  20-21
      3、基金配置情况  21-24
      4、费用偿付政策  24-27
      5、医疗保险供方支付方式和费用控制办法  27-31
    三、小结与讨论  31-33
  第二部分城镇职工基本医疗保险运行情况分析  33-58
    一、城镇职工基本医疗保险覆盖情况  33-35
    二、医疗保险基金收支情况分析  35-40
      1、七城市医疗保险筹资规模分析  35-36
      2、城镇职工基本医疗保险基金分配情况分析  36-37
      3、城镇职工基本医疗保险基金支出及结余情况分析  37-40
    三、各城市参保人员门诊医疗服务情况分析  40-44
      1、参保人员门诊利用水平  40
      2、门诊服务利用分布情况  40-41
      3、门诊服务费用情况分析  41-44
    四、各城市参保人员住院医疗服务情况分析  44-52
      1、参保人员住院服务利用水平  44
      2、住院服务利用分布情况  44-46
      3、住院费用及补偿情况  46-52
    五、慢性病门诊统筹情况分析  52-55
      1、七城市慢性病门诊统筹政策概况  52-54
      2、慢性病门诊统筹报销情况  54-55
    六、小结与讨论  55-58
  第三部分城镇职工基本医疗保险基金支付监管研究  58-68
    一、城镇职工基本医疗保险基金支付监管的制度概况  58-60
    二、城镇职工基本医疗保险基金支付监管现状  60-66
      1、日常监管行为及其职能  60
      2、监管人力投入情况分析  60
      3、违规基金查处情况  60-61
      4、违规行为种类及特点  61-64
      5、违规行为的严重程度  64-65
      6、对违规行为处罚的分析  65-66
    三、小结与讨论  66-68
  第四部分总结和政策建议  68-71
    一、主要研究结论  68-69
    二、政策建议  69-71
    三、亮点与不足  71
参考文献  71-75
致谢  75-76
综述  76-84
研究生期间发表论文情况  84-85

七城市城镇职工基本医疗保险制度运行研究

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