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目的:水肿在肾病综合征患者中非常常见,是此类患者重要的临床表现之一,但临床研究发现肾病综合征患者水肿严重程度并不完全一致,严重患者全身浮肿以致睁眼都很困难,而另外一些患者仅表现轻微水肿甚至不出现水肿。目前研究提示肾病综合征患者水肿与水钠潴留密切相关,且水钠潴留相关影响因素也较多,近端及远端肾小管多种离子转运通道及水通道均参与患者水钠潴留。然而,对于肾病综合征患者临床水肿程度为何表现不一,严重水肿与轻度或无水肿患者之间临床表现有何区别,影响因素有无不同,目前并无相关研究。为此我们通过回顾性研究和前瞻性研究分析两组水肿程度不同患者的临床特点、病理特点、可能的影响因素及肾脏组织局部水通道蛋白的表达,为研究患者水肿的发生机制及治疗提供科学的理论依据。方法:(1)回顾性研究:收集既往2000年-2007年我院收治住院病人中肾病综合征患者,其中各种临床及化验资料完整患者共79例,根据病历详细记载患者每日体重变化情况,结合临床有无水肿表现将所有患者分为两组,即水肿组(58例)和无水肿组(21例),通过分析两组患者临床特征,血压、心率等循环情况,血液生化检验结果及24尿蛋白等各项检查结果以初步了解患者发生水肿的临床特点及影响患者水肿程度不同的可能相关因素。(2)前瞻性研究:收集2006年10月至2008年1月间病房收治肾病综合征患者共15例,其中水肿组9例,非水肿组5例,同时以非肾病综合征患者10例为对照组,观察三组患者血白蛋白、24小时尿蛋白、血脂、肾功能(血肌酐、尿素氮)、血钾钠氯、红细胞压积等,同时监测患者每日尿量、血压、心率、体重。要求患者入院后尽量卧床休息,同时给予3天固定盐摄入饮食(100mmol/d),饮水量1500ml/d,每日检测尿钠排泄至尿钠排泄量稳定后,测定尿钠排泄量及尿钾等排泄,并检测血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮浓度。目的是进一步明确影响水肿程度的相关因素。(3)人类肾脏组织分子病理研究:选取肾病综合征患者有水肿组及无水肿组,并以非肾病综合征患者肾脏标本为对照组,通过免疫组化研究各组患者肾脏水通道蛋白1、2、4(aquaporin 1、2、4)表达情况,并通过专业病理图像分析软件对水通道蛋白表达情况进行定量分析,了解其与患者水肿程度之间可能的相互关系。结果:(1)对79例患者的回顾性研究发现水肿组和无水肿组患者年龄、24h尿蛋白、24h尿量、血清总蛋白、血清白蛋白及血肌酐等临床特点存在显著性差异,其中年龄(30.28±13.84VS 38.53±15.91,P=0.0045),蛋白尿(7393.05±4428.59 VS4804.82±3427.10,P=0.0431),尿量(1595.36±912.94 VS 2083.53±758.56,P=0.0145),血清总蛋白(39.68±6.74 VS 46.58±6.39,P=0.0007)和白蛋白(18.03±3.88 VS 22.56±4.22,P=0.0003),及血肌酐(98.10±47.84 VS 73.29±22.13,P=0.0469)。而两组患者血脂、血电解质及血压心率并无显著差异。其中有49例患者行肾穿刺活检,分析病理类型结果提示,水肿组患者微小病变占比例最高,为72.7%,而非水肿组患者膜性肾病(37.5%)与微小病变(31.3%)比例相近。(2)前瞻性研究发现:水肿组患者尿量明显减少,尿钠排泄分数极低,存在明显水钠潴留,而非水肿组患者尿量及尿钠排泄与对照组患者无明显差异;水肿组、无水肿组以及对照组三者之间血压心率等循环状况指标无明显差异,同时各组患者血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮浓度无明显差异。(3)肾病综合征患者水通道蛋白1(aquaporin 1,AQP—1)主要表达在近端小管,其中水肿组患者表达量明显减少,而非水肿组与正常组相比无差异;AQP—1在各组肾小球同样有表达,肾病综合征患者较非肾病组表达明显增加,水肿组患者增加更明显。水通道蛋白2(aquaporin 2,AQP—2)主要表达在集合管系统,与对照组患者比较水肿组患者AQP2蛋白表达明显增加,而非水肿组患者仅轻度增高。水通道蛋白4(aquaporin 4,AQP4)在肾脏皮质集合管未见表达,其在肾病综合征患者水潴留中是否起到作用不清。结论:(1)肾病综合征水肿患者与非水肿组患者相比,尿钠排泄量及尿量明显减少,血总蛋白及白蛋白浓度下降更为明显;(2)肾病综合征患者水肿的发生及其严重程度与肾脏局部水钠潴留关系密切,而与患者血肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮各组无明显相关性;(3)肾病综合征患者肾脏局部水通道蛋白存在异常改变,AQP2在肾病综合征水肿发生中起着重要作用,可能与肾病综合征患者血管加压素释放增多,刺激AQP2合成增多有关,而AQP1的表达异常也参与水肿的发生。
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