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A型主动脉夹层的手术治疗及中期疗效分析

作　者: 冯永滔
导　师: 范瑞新
学　校: 汕头大学
专　业: 外科学
关键词: 主动脉夹层主动脉瓣成形术主动脉瓣置换主动脉置换
分类号: R654.2
类　型: 硕士论文
年　份: 2010年
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内容摘要

目的：总结采用AVP/Bentall/Wheat/Cabrol+AAR手术治疗A型主动脉夹层(马凡氏综合症引起的病例除外)的临床经验及分析中期疗效。方法：2007年3月~2009年12月，我院连续收治的A型主动脉夹层病人共117例，而其中马凡氏综合症患者30例，全部行Bentall术，对另外87例非马凡氏综合症A型主动脉夹层（AD）患者行AVP/Bentall/Wheat/Cabrol+AAR手术，并对该87例患者作总结、分析，其中男性71例（81.6%），女性16例(18.4%)，年龄28~68岁，平均50.48±9.53岁，术前心功能：NYHAⅡ级23例(26.4%)，NYHAⅢ级55例(63.2%)，NYHAⅣ级9例(10.3%)，心脏彩色多普勒（CDFI）检查重度主动脉瓣返流（AR）15例(17.2%)，中度AR29例(33.3%)，轻度AR33例(37.9%)，无AR10例(11.5%)，平均主动脉瓣返流面积5.48±4.94cm2，平均左心室舒张末径（LVDd）50.78±8.42mm，平均左室收缩末径（LVDs）31.23±8.24mm，平均左室射血分数（LVEF）63.2±8.62 %，其中急性AD34例（39.1%），慢性AD53例（60.9%），伴有高血压患者20例（23%），65例(74.7%)在深低温停循环（DHCA）、低流量选择性脑灌注（SCP）下手术，22例(25.3%)在低温体外循环（CPB）下手术，行主动脉瓣成形术（AVP）+升主动脉置换（AAR）术56例，其中同时行右半弓置换（HAR）者31例，行全弓置换（TAR）者14例（行支架“象鼻”手术者2例），行二尖瓣成形（MVP）、三尖瓣成形（TVP）术1例，主动脉根部替换（Bentall）+AAR术13例，其中同时行HAR者10例，行TAR者2例（行支架“象鼻”手术者1例），单纯行AAR者5例，其中1例同时行HAR术，4例同时行TAR+支架“象鼻”术，行窦部保留主动脉瓣置换+升主动脉置换（Wheat）术12例，同时行HAR术3例，行Cabrol+TAR术1例，全部87例病例中，需同时取大隐静脉（SVG）行冠状动脉搭桥（CABG）术10例（11.5%）,急诊手术28例（32.2%）。AVP术方法均采用右无冠瓣交界悬吊术。行AVP术组病例中，术前CDFI检查显示：主动脉瓣返流面积0~16.8cm2，平均返流面积4.41±3.80cm2，LVEF 44~84%，平均63.50±8.58%，LVDd 36~66mm，平均48.68±6.43mm，LVDs 17~51mm，平均30.00±6.62mm。统计方法：所有资料输入计算机建立数据库，所有数据采用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计量资料以( X±S)表示,计数资料以例数(百分数)表示,计量资料比较采用单因素方差分(One way ANOVA)分析、LSD法两两对比、协方差分析、重复测量分析以及Kruskal-Wallis H检验进行统计,以P < 0.05为差异有统计学意义。结果住院天数11~85天，平均住院天数26.39±12.31天，住院死亡6例(6.9%)，3例死于多器官功能衰竭，2例死于肺部感染（其中1例并发急性肾功能不全），1例死于慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期，二次开胸止血手术4例(4.6%)，23例患者术后出现并发症（26.4%），所有存活患者出院前复查主动脉CT及行心脏CDFI检查，CDFI显示：主动脉瓣返流面积平均0.58±1.00cm2，LVEF：25~81%，平均62.87±9.46%，LVDd平均43.46±5.86mm，LVDs平均26.57±6.30mm，52例存活AVP术者出院前行心脏CDFI检查显示：主动脉瓣返流面积平均0.81±1.15cm2，与术前有统计学意义（P=0.001）, LVEF平均64.27±7.60%，与术前无统计学意义（P=0.746），LVDd平均42.27±4.67mm，与术前有统计学意义（P=0.001），LVDs平均25.09±4.42mm,与术前有统计学意义（P=0.001），仍存在轻度AR25例(44.6%),余均无AR,随访11~154周，平均随访64±39周，无晚期死亡患者，出院三个月后门诊随访42例，门诊随访率80.8%（42/52）行心脏CDFI检查显示：主动脉瓣返流面积平均0.99±1.53cm2,与术后一周无统计学意义（P=0.975），LVEF平均64.85±6.02%，与术后一周无统计学意义（P=0.310），LVDd平均43.92±5.67mm，与术后一周无统计学意义（P=0.089），LVDs平均26.31±4.72mm，与术后一周无统计学意义（P=0.052），仍存在轻度AR20例(38.5%)，中度AR1例（1.9%，1/52），出院九个月后门诊随访22例，门诊随访率42.3%（22/52）行心脏CDFI检查显示：主动脉瓣返流面积平均1.07±1.50cm2,与术后一周无统计学意义（P=0.926），LVEF平均66.50±5.35%，与术后无统计学意义（P=0.299），LVDd平均43.23±5.10mm，与术后一周无统计学意义（P=0.186），LVDs平均25.91±3.10mm，与术后一周无统计学意义（P=0.064），仍存在轻度AR12例(54.5%)，中度AR1例（4.5%，1/22），该患者因经过治疗后AR仍进行性加重致重度AR而于术后两年返院再次行主动脉瓣置换术，现已康复出院。结论：1.外科手术是治疗急慢性非马凡氏综合症A型主动脉夹层安全、有效的方法。2.主动脉瓣瓣膜成形效果良好，对左心室功能恢复影响与瓣膜置换效果无差异。3.主动脉瓣成形术中段期随访疗效好，再次手术率低。4.深低温停循环结合选择性顺行性脑灌注是一种有效的脑保护方法,有利于防治脑损伤发生。

全文目录

摘要  3-5
Abstract  5-8
英文缩略语表  8-11
前言  11-21
  1.1 AD 的发病因素  11-13
    1.1.1 遗传性结缔组织病  12
    1.1.2 中层本身的变性  12
    1.1.3 血流动力学改变  12
    1.1.4 高血压  12-13
    1.1.5 动脉粥样硬化  13
  1.2 AD 的临床分型和分期  13-15
    1.2.1 DeBakey 分型  13-14
    1.2.2 Stanford 分型  14-15
    1.2.3 临床治疗的分期  15
  1.3 升主动脉根部的处理  15-21
    1.3.1 Bentall 术  16-17
    1.3.2 David 术  17
    1.3.3 Cabrol 术  17-18
    1.3.4 Wheat 术  18-19
    1.3.5 主动脉瓣成形术  19-21
资料与方法  21-26
  2.1 临床资料  21-22
    2.1.1 病例资料  21
    2.1.2 辅助检查  21
    2.1.3 术前准备  21-22
  2.2 手术情况  22-25
    2.2.1 人造血管及人造瓣膜材料  22
    2.2.2 麻醉及手术方法  22-24
    2.2.3 手术方式  24-25
  2.3 术后随访  25-26
  2.4 观察指标  26
  2.5 统计学处理  26
结果  26-34
  3.1 手术并发症  26-27
  3.2 随诊结果  27-28
  3.3 不同的手术方式术前左心功能比较  28-30
  3.4 不同手术方式对术后左心功能恢复比较  30
  3.5 AVP 术术前、术后四个时间段的比较  30-34
    3.5.1 AR 彩束面积的比较  31
    3.5.2 LVDd 的比较  31-32
    3.5.3 LVDs 的比较  32-33
    3.5.4 LVEF 的比较  33
    3.5.5 AR 等级的比较  33-34
讨论  34-47
  4.1 诊断要点  34-35
  4.2 手术适应症  35-36
  4.3 术前准备  36-39
    4.3.1 药物治疗  36-37
    4.3.2 辅助检查  37-39
    4.3.3 各科室间配合  39
  4.4 手术方法  39-43
    4.4.1 麻醉  39
    4.4.2 体外循环  39-40
    4.4.3 对于主动脉根部的处理  40-42
    4.4.4 弓部的处理  42-43
    4.4.5 CABG 术  43
  4.5 周围器官保护、体外循环  43-45
  4.6 手术要点及注意事项  45
  4.7 随访  45-47
结论  47-48
参考文献  48-54
致谢  54-55
统计学审查证明  55-56
本人简历  56

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