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经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉狭窄及闭塞的危险因素分析

作　者: 赵亚男
导　师: 李志樑
学　校: 南方医科大学
专　业: 心血管内科
关键词: 桡动脉狭窄及闭塞冠状动脉介入术危险因素内膜损伤
分类号: R541.4
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

研究背景及目的：1989年加拿大医师Campeau首次经皮穿刺桡动脉行冠状动脉造影术(transradial angiography, TRA),1992年荷兰医师Keimeneij等完成首例经桡动脉途径冠状动脉介入治疗(transradial intervention, TRI)。经过20多年的临床实践,经桡动脉行冠状动脉介入性检查和治疗的安全性、可行性及优越性己被更多的介入医师所认识并被患者所接受。ACCESS、TEMPURA等大规模临床研究表明经桡动脉路径冠状动脉介入诊疗与经股动脉径路相比除穿刺成功率略低外,在手术成功率、冠脉并发症、器材消耗、透视时间等方面无显著性差别,并且经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗具有许多独特的优势：桡动脉位置表浅,易于压迫止血,穿刺部位诸如出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等血管并发症少；桡动脉附近无重要的神经和血管,穿刺桡动脉不易造成神经、血管的损伤；桡动脉穿刺创伤小,术后无需卧床制动,患者舒适度高；术后恢复快,明显减少患者的住院天数及医疗费用,为实现冠状动脉造影检查“门诊化”提供了可能；拓宽了冠状动脉介入诊疗的适应证,尤其对于双侧股动脉闭塞的患者,或胸、腹、髂及股动脉硬化严重致导管上行困难的患者,为这部分患者赢得了介入诊治的机会。虽然桡动脉途径冠状动脉介入诊疗具有上述诸多优势,但桡动脉相对股动脉明显细小,穿刺不易成功,故操作技巧要求高,术者学习曲线长；桡动脉血管壁α-肾上腺素能受体分布较多,导管对血管壁的扩张和刺激易引起桡动脉痉挛；同时由于桡动脉管径细小,血管穿刺、鞘管置入及导管操作容易损伤桡动脉管壁,引起血管内膜增厚及局部血栓形成,导致管腔狭窄甚至闭塞,桡动脉狭窄及闭塞也是TRA或TRI术后最常见的穿刺部位相关血管并发症之一。由于手掌是桡尺动脉双重供血,故桡动脉狭窄或闭塞的患者很少出现手部缺血等临床表现,但桡动脉管径的丢失必然会影响患者重复经桡动脉入路行冠状动脉介入治疗,研究表明在重复桡动脉入径失败的患者中,90%是由于前次手术导致的桡动脉狭窄或闭塞。临床上相当部分患者为复杂、多支冠状动脉病变,可能需要接受多次经皮穿刺冠状动脉介入治疗(PCI),而且患者在接受PCI治疗后还存在着术后复查和再次血运重建的问题,一旦桡动脉狭窄或闭塞必然会影响到患者再次冠脉介入路径的选择；同时,桡动脉已成为除乳内动脉外冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)动脉桥血管的第二选择,人们越来越关注经桡动脉途径冠状动脉造影或介入治疗术后的桡动脉能否作为冠状动脉旁路移植术的替代材料,对采用桡动脉作为桥血管的冠脉搭桥患者进行研究,结果显示在曾接受过经桡动脉介入诊疗的患者中桥血管内膜增生的发生率远远高于未接受过经桡动脉介入诊疗的患者。桡动脉结构的变化必然伴随着功能的变化,研究显示经桡动脉冠状动脉介入术可导致患者桡动脉的舒张功能明显减退。因此桡动脉作为冠心病介入诊疗的重要途径及CABG术动脉桥血管的重要来源,TRA或TRI术后桡动脉管壁及管径的变化越来越引起人们重视。本研究旨在探讨经桡动脉冠状动脉介入术后引起桡动脉狭窄及闭塞的危险因素,以指导临床采取有效的预防措施,从而降低介入操作对桡动脉结构和功能的不良影响。研究方法：连续观察2012-01至2012-07拟于我院行冠状动脉介入诊疗的患者,研究共纳入323例成功行经桡动脉途径冠状动脉造影或介入治疗的患者。其中男性230例,女性93例,患者平均年龄62.8±11.4岁,冠状动脉造影178例,冠状动脉介入治疗145例。所有观察病例均于术前及术后1-3天完成桡动脉彩色多普勒超声检查。术前按指南正规予阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗；常规行Allen’s试验(尺动脉通畅试验),排除阴性患者；术前行双侧桡动脉彩色多普勒超声检查,测量患者桡动脉内径,观察桡动脉走形及血流情况,超声提示桡动脉较细(内径<1.5mm)或走行严重迂曲的患者首选股动脉入路。桡动脉穿刺统一应用6F Terumo桡动脉穿刺包,局部浸润麻醉,采用seldinger对侧壁穿透法,获得搏动性血流后引入导引钢丝,沿导丝置入桡动脉鞘管。置管成功后,经鞘管侧壁常规注入普通肝素2500-3000IU,如需行冠状动脉介入治疗,肝素追加至1mg/kg。手术按标准方法先行冠状动脉造影,依据造影结果判断是否行介入治疗,根据病变特点及血管情况,选择合适的导丝、导管及支架完成手术。术后即刻拔除桡动脉鞘管,使用弹力绷带加压包扎或桡动脉止血器压迫止血。部分患者术后保留桡动脉鞘管,观察至病情稳定后拔除。术后1-3天复查患者手术侧桡动脉彩色多普勒超声,观察桡动脉管壁、管径及血流变化,判断是否发生桡动脉狭窄及有无闭塞,并据此将患者分为“正常组”与“桡动脉狭窄及闭塞组”。本研究中桡动脉狭窄包括局限性狭窄和弥漫性狭窄,定义为狭窄处桡动脉管径较术前减少≥20%；桡动脉闭塞定义为超声显示桡动脉无血流通过或仅见星点状血流。采集患者资料：①临床基线资料：性别、年龄、吸烟史、血压、血糖、血脂、既往TRA或TRI史、桡动脉内径,计算桡动脉内径(radial artery inner diameter, RAID)与6F桡动脉鞘管外径(sheath outer diameter, SOD)的比值(即RAID/SOD);手术相关资料：手术类型(CAG或PCI)、桡动脉穿刺情况(一次成功或反复穿刺)、桡动脉痉挛、术中肝素用量、手术时间、术后是否留置鞘管及鞘管留置的时间、术后止血方式(弹力绷带加压包扎或桡动脉止血器)及压迫止血的时间。全部数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计数资料以频数和百分数[n(%)]表示。两组间比较,计量资料采用两独立样本t检验；计数资料采用x2检验。多因素分析应用logistic逐步回归分析。结果：323例患者术前桡动脉彩色多普勒超声显示均无狭窄或闭塞,桡动脉管腔通畅,血流正常,平均桡动脉直径为2.71±0.45mm。所有患者于术后1-3天复查手术侧桡动脉多普勒超声,提示发生桡动脉狭窄或闭塞的患者共67例,总体发生率为20.74%,其中桡动脉狭窄患者50例,发生率为15.48%,桡动脉闭塞患者17例,发生率为5.26%。在50例发生桡动脉狭窄的患者中,44例为桡动脉管腔局限性狭窄(88%),血管超声示桡动脉内膜局部粗糙增厚,管腔变窄；6例为桡动脉管腔弥漫性狭窄(12%),血管超声示桡动脉全程内膜粗糙增厚,彩色血流边缘不光滑,充盈缺损。在17例发生桡动脉闭塞的患者中,14例患者多普勒超声显示为桡动脉管腔无血流,3例患者多普勒超声显示为桡动脉管腔仅见星点状血流,部分桡动脉闭塞的患者超声下可见管腔局部或全程被血栓占据。本研究所有发生桡动脉狭窄或闭塞的患者无一例出现手部缺血症状或功能受损表现。比较两组患者临床特征,桡动脉狭窄及闭塞组女性、糖尿病、既往TRI或TRA史、反复穿刺、留置鞘管患者的比例高于正常组,而使用桡动脉止血器患者的比例低于正常组,差异具有统计学意义,P<0.05；桡动脉狭窄及闭塞组患者鞘管留置时间,压迫止血时间大于正常组,而术中肝素用量,桡动脉内径与鞘管外径比值(RAID/SOD)小于正常组,差异具有统计学意义,P<0.05。两组患者其余临床特征比较,差异无统计学意义。单因素分析显示,女性、糖尿病、既往TRI或TRA史、桡动脉内径与鞘管外径比值(RAID/SOD)、反复穿刺桡动脉、术中肝素用量、术后留置鞘管、鞘管留置时间、术后止血方式及压迫止血时间是引起桡动脉狭窄甚至闭塞的危险因素,以上述单因素分析筛选出的影响因素为自变量,以桡动脉狭窄及闭塞为因变量,作多因素逐步logistic回归分析,结果显示：糖尿病、桡动脉内径与鞘管外径比值(RAID/SOD)、术中肝素用量、鞘管留置时间及压迫止血时间是导致术后桡动脉狭窄及闭塞的独立危险因素。结论：经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗时,医师应注重患者术前的筛选,检查尺动脉通畅性及桡尺动脉间交通情况,评估手掌的双重血供,严格把握手术适应症,完善桡动脉多普勒超声检查,掌握桡动脉管径、血流及走形情况,术中注意选择管径较小的鞘管及导管,规范操作,减少介入手术对桡动脉内膜造成的损伤,同时给予足够强度的抗凝治疗,预防局部血栓形成,术后避免留置鞘管及长时间的压迫止血,在保证穿刺部位无出血的条件下以最小的压力和最短的时间进行桡动脉止血,对于桡动脉内径较小的患者及糖尿病患者更应加强管理,注意采取有效的预防措施。

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摘要  3-8
ABSTRACT  8-16
前言  16-22
  参考文献  18-22
资料与方法  22-27
结果  27-30
讨论  30-44
总结  44-45
参考文献  45-52
成果  52-53
致谢  53-55

经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉狭窄及闭塞的危险因素分析

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