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社会医疗保险基金偿付与费用控制研究

作　者: 李卓繁
导　师: 张健明
学　校:
专　业: 社会保障
关键词: 医疗保险基金偿付费用控制弹性预算第三方管理
分类号: F842.6
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

随着我国老龄化趋势加速、医疗技术发展日新月异以及公民收入水平不断提高，社会医疗需求和医疗费用急剧上升，由此导致我国医疗保险费用快速增长，社会医疗保险基金面临巨大的支付压力，我国社会医疗保险基金偿付方式难以持续。因此，调整我国社会医疗保险基金偿付政策，提高社会医疗保险基金使用效率，是当下我国医疗保险基金偿付方式改革的关键问题之一。论文依据萨伊定律、公共财政理论、委托-代理理论，基于社会医疗保险服务供需所涉及的多重利益主体的博弈关系研究视角，在深入分析我国社会医疗保险基金偿付与费用控制现状的基础上，借鉴国际经验，运用抽样调查法、个别访谈法、时间序列预测等方法，在实证研究的基础上建立了基金偿付与费用控制目标模型，并进行了可行性验证和分析，提出了建立医疗费用弹性预算为前提的总额预算制度；按病种进行核算的支付制度，引入“第三方机构”参与社会医疗保险基金偿付与费用控制管理。论文分为七章。第一章阐述了研究的意义和目的，梳理了社会医疗保险基金偿付与费用控制的研究现状，提出了论文研究的基本方法和研究思路；第二章界定并分析了社会医疗保险基金偿付与费用控制研究所涉及的基本概念，阐述了萨伊定律、公共财政理论、委托-代理理论等相关理论在社会医疗保险基金偿付与费用控制研究中的理论价值；第三章回顾和分析了我国现行的社会医疗保险基金偿付和费用控制制度，并以上海为例，对典型城市社会医疗保险基金偿付和费用控制模式进行了个案分析；第四章对上海社会医疗保险基金偿付与费用控制制度实施效果进行了实证研究，分析了城市市民对上海社会医疗保险基金偿付与费用控制制度运行的满意程度和改革期待；第五章运用公共政策分析方法，评价了我国社会医疗保险基金偿付与费用控制政策效应，对政策的消极效应及成因进行了分析；第六章研究了完善我国社会医疗保险基金偿付与费用控制制度的目标模式，并对验证了目标模式运行的可行性。第七章研究了完善我国社会医疗保险基金偿付与费用控制目标模式的实现路径，并提出了社会医疗保险基金偿付与费用控制制度改革的政策建议。

全文目录

摘要  6-8
ABSTRACT  8-14
第一章绪论  14-28
  1.1 选题背景  14-16
  1.2 研究意义  16-18
    1.2.1 理论意义  16-18
    1.2.2 实践意义  18
  1.3 研究现状  18-22
  1.4 研究方法  22-25
    1.4.1 文献研究法  23
    1.4.2 抽样调查法  23-24
    1.4.3 个别访谈法  24
    1.4.4 时间序列预测法  24-25
  1.5 研究思路  25-28
    1.5.1 研究视角  25
    1.5.2 研究框架  25-27
    1.5.3 技术路线图  27-28
第二章社会医疗保险基金偿付与费用控制的理论研究  28-45
  2.1 社会医疗保险基金  28-32
    2.1.1 社会医疗保险  28-29
    2.1.2 社会医疗保险基金的构成  29-31
    2.1.3 社会医疗保险基金预算  31-32
  2.2 社会医疗保险基金的偿付  32-36
    2.2.1 基金偿付意义与原则  32-33
    2.2.2 社会医疗保险基金偿付水平  33-34
    2.2.3 社会医疗保险基金偿付方式  34-36
  2.3 社会医疗保险费用控制  36-38
    2.3.1 社会医疗保险费用控制的目标和重点  36-37
    2.3.2 社会医疗保险费用控制的目的  37
    2.3.3 社会医疗保险费用控制的方式  37-38
  2.4 研究的理论基础  38-45
    2.4.1 公共财政理论  38-40
    2.4.2 萨伊定律  40-41
    2.4.3 委托代理理论  41-45
第三章社会医疗保险基金偿付与费用控制现状分析  45-67
  3.1 制度改革发展历程  45-52
    3.1.1 偿付制度的萌芽  45-47
    3.1.2 偿付制度的形成  47-51
    3.1.3 偿付制度的改革  51-52
  3.2 制度安排与运行模式  52-62
    3.2.1 典型模式  52-57
    3.2.2 典型城市的变革和探索  57-62
  3.3 上海社会医疗保险基金偿付与费用控制的完善与发展  62-67
    3.3.1 政策回顾  62
    3.3.2 改革发展  62-67
第四章社会医疗保险基金偿付与费用控制制度的实证分析  67-81
  4.1 问卷调查  67-70
    4.1.1 样本选择  67-68
    4.1.2 问卷设计  68-70
    4.1.3 问卷的基本内容  70
  4.2 个案访谈  70-71
    4.2.1 访谈对象  70-71
    4.2.2 访谈目的  71
    4.2.3 访谈内容  71
  4.3 调查过程  71-72
  4.4 调研结果分析  72-81
    4.4.1 抽样数据分析  72-77
    4.4.2 访谈结果分析  77-81
第五章社会医疗保险基金偿付与费用控制制度的效应评价  81-97
  5.1 基金偿付制度的政策评价标准  81-83
    5.1.1 基金的投入  81-82
    5.1.2 偿付的有效性：  82
    5.1.3 偿付的充分性：  82
    5.1.4 偿付的公平性：  82
    5.1.5 费用控制的适当性：  82-83
  5.2 社会医疗保险基金偿付制度的积极效应  83-87
    5.2.1 偿付的覆盖面扩大  83-84
    5.2.2 日趋合理的资源分配和管理  84-86
    5.2.3 有效偿付方式的实施  86-87
  5.3 社会医疗基金偿付制度的消极效应  87-90
    5.3.1 医疗服务提供不足与医疗服务质量相对下降  87-88
    5.3.2 道德风险与利益博弈加剧  88
    5.3.3 医保基金结余过剩与偿付的低效率  88-90
  5.4 总额预付制的负效应成因分析  90-97
    5.4.1 医疗保险基金预算支出的非合理性  90-91
    5.4.2 社会医疗保险基金过度支出的悖论  91-93
    5.4.3 信息不对称条件下的医疗服务供需关系的扭曲  93
    5.4.4 基于委托代理关系的医疗服务市场中的三方博弈  93-94
    5.4.5 资源稀缺导致的道德风险  94-97
第六章社会医疗保险费用偿付与费用控制政策的目标模型  97-124
  6.1 建立目标模型  97-99
  6.2 模型设立的依据  99-105
    6.2.1 理论依据  99-102
    6.2.2 国际经验借鉴  102-105
    6.2.3 现实基础  105
  6.3 模型验证和分析  105-124
    6.3.1 模型验证  106-115
    6.3.2 模型的验证分析  115-124
第七章完善社会医疗保险基金偿付与费用控制的思考  124-132
  7.1 偿付与费用控制改革的路径分析  124-127
    7.1.1 基于多方合作共赢的实现路径  124-125
    7.1.2 基于市场化的竞争与合作的实现路径  125
    7.1.3 基于控制主体转变的实现路径  125-126
    7.1.4 基于公共支出的实现路径  126-127
  7.2 改革对策与措施  127-132
    7.2.1 以按病种支付的模式防范供方道德风险  127-128
    7.2.2 以考核与激励并重加强基金监管  128-129
    7.2.3 以规范基本药物使用来规避过度支付  129
    7.2.4 以信息系统建设促使信息透明化管理  129-130
    7.2.5 以第三方服务推进新供需关系的建立  130-132
第八章总结与展望  132-133
参考文献  133-137
附录  137-144
攻读硕士学位期间发表的学术论文及取得的相关科研成果  144-145
致谢  145-146

社会医疗保险基金偿付与费用控制研究

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