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实施国家基本药物制度对基层合理用药的影响

作　者: 王丽洁
导　师: 陈文
学　校: 复旦大学
专　业: 社会医学与卫生事业管理
关键词: 基本药物制度合理用药基层医疗服务
分类号: R95
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要

研究背景长期以来,我国不合理用药情况较为严重,尤其是西部农村地区多重用药、滥用抗菌素和针剂等情况较为普遍。国际合理用药干预措施包括教育、管理、经济和管制等类别,而综合性多元化的措施通常最为有效。因此,我国于2009年启动包含多种药品政策的国家基本药物制度,并将促进基层合理用药作为制度的主要目标之一。当前,我国基本药物制度进一步推进,及时的政策效果评价是指导政策实施和调整的重要参考依据。然而,国家基本药物制度对合理用药的干预影响研究较为少见,且存在研究设计不合理,评估多为现况分析等缺陷。因此,科学评价基本药物制度对基层合理用药的影响对评估和完善基本药物制度具有重要的现实意义。研究目的调查和分析国家基本药物制度实施前后基层合理用药水平,反映我国合理用药问题,结合关键影响因素评估现阶段国家基本药物制度相关政策对基层合理用药的干预效果,为促进合理用药水平、完善基本药物制度提供参考。研究内容研究内容主要为：国家基本药物制度分析、合理用药相关的政策措施、基本药物制度实施前后基层国际合理用药指标水平变化、处方行为影响因素情况以及国家基本药物制度对基层合理用药水平的作用分析。研究方法通过文献查阅对国内外基层合理用药问题、干预措施及其效果研究进行汇总,广泛收集整理国家及各地基本药物政策和配套文件分析基药制度政策要求,并通过典型地区知情者访谈和焦点组讨论获得相关利益方反馈意见,了解面临的困难和问题。开展现场调查获得合理用药及相关影响因素指标水平,在第四次国家卫生服务调查基础上,分层抽样全国31个省(区、市)具有代表性的94个县(市、区)进行基层医疗机构调查、基层处方调查、医务人员以及患者问卷调查。回收处方调查中有83个社区卫生服务中心/乡镇卫生院8233份有效处方与2008年调查机构来自同一样本乡镇。共回收4266份医务人员问卷和790份患者调查表。研究采用前后比较的干预对照研究设计,横向及纵向比较各合理用药指标,对符合要求的连续变量采用T检验,非参数变量采用非参数Mann-Whitney U检验法。采用倍差法评估政策作用的净效应。研究结果及主要结论1.国基药合理用药相关政策中,基药遴选、招标采购和配备,以及进行抗菌素使用专项治理等政策属于行政及管制类干预。基药定价、零差率销售、基本药物医保报销政策及相关财政补偿属于经济类干预措施。基层机构绩效考核和医务人员绩效工资改革与药事管理措施则属于管理类干预,基药指南大纲的培训和患者教育等属于教育类措施。2.基药政策的直接效有所显现,但不合理处方用药问题未得到有效解决,政策干预综合效应尚未显现。其中主要合理用药问题包括不同疾病的基层临床用药不尽合理、城乡合理用药问题存在差异、保障基层机构合理用药的条件尚不完备以及患者合理用药认知与依从性不足等。3.基层合理用药影响因素反映出基层医生合理用药认知不足、医生合理收入期望未得到满足、患者缺乏引导和基层机构运行发生变化等情况。4.基药制度未能扭转不合理用药情况的主要根本原因一方面与制度实施时间较短,效果尚未显现有关,另一方面也反映了当前基药制度在基药目录遴选、配备、零差率及其财政补偿、绩效考核和医生患者教育方面的不足。政策建议主要的政策建议包括：实施基本药物制度的重心应转向促进合理用药；提高基层医生对基本药物目录认同度与临床指南依从性；加强对患者教育引导,改变不合理用药认知；以及建立基层机构合理用药管理和监管机制等。

全文目录

中文摘要  5-7
Abstract  7-10
前言  10-17
  一、研究背景  10-12
  二、研究目的及内容  12-13
  三、研究框架  13-17
    (一) 合理用药研究框架  13-14
    (二) 处方行为影响因素  14-17
资料来源与方法  17-25
  一、资料收集与文献评阅  17-18
  二、现场调查  18-21
    (一) 调查对象  18
    (二) 调查内容  18-19
    (三) 调查方法  19-21
  三、数据分析  21-24
    (一) 数据处理  21
    (二) 统计分析  21-24
  四、技术路线  24-25
结果与分析  25-62
  一、国家基本药物制度及其实施进展  25-27
  二、合理用药相关的政策措施  27-36
    (一) 基本药物目录增补  28
    (二) 基本药物招标、采购、配送与价格  28-30
    (三) 基本药物配备  30-31
    (四) 医保报销  31
    (五) 零差率及零差率实施后机构筹资补偿情况  31-33
    (六) 基层医疗卫生机构绩效考核  33-34
    (七) 规范合理用药的其他政策  34-35
    (八) 基本药物制度影响合理用药的作用机制  35-36
  三、基层合理用药水平及其变化  36-56
    (一) 合理用药处方指标分析  36-50
    (二) 合理用药的机构指标分析  50-53
    (三) 合理用药的患者治疗指标分析  53-56
  四、处方行为影响因素分析  56-62
    (一) 实施基药政策的基层机构运行条件  56-59
    (二) 医生认知与期望  59-61
    (三) 患者用药期望  61-62
讨论与建议  62-79
  一、主要结论与讨论  62-77
    (一) 基药制度实施后基层医疗机构合理用药现状  62-64
    (二) 基药制度实施后基层医疗机构合理用药问题  64-67
    (三) 基药制度实施后基层处方行为影响因素分析  67-70
    (四) 基本药物制度实施未明显改善合理用药的原因分析  70-75
    (五) 研究不足之处及进一步研究方向  75-77
  二、政策建议  77-79
    (一) 实施基本药物制度的重心应转向促进合理用药  77
    (二) 提高基层医生对基本药物目录认同度与临床指南依从性  77
    (三) 转变经济利益导向,逐步培养医务人员合理期望  77-78
    (四) 加强对患者教育引导,改变不合理用药认知  78
    (五) 建立基层机构合理用药管理和监管机制  78-79
参考文献  79-81
综述：基层合理用药问题及干预措施研宄综述  81-96
  参考文献  92-96
致谢  96-97
攻读硕士期间发表论文情况  97-98
附录1 社区卫生服务中心、乡镇/街道卫生院调查表(基药部分)  98-103
附录2 医改监测专题调查门诊处方用药情况调查说明和调查表  103-105
附录3 医务人员调查表(基药部分)  105-109
附录4 患者满意度调查问卷  109-111

实施国家基本药物制度对基层合理用药的影响

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