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经直肠高强度聚焦超声与三种经尿道手术治疗良性前列腺增生的比较研究

作　者: 黄福
导　师: 胡卫列
学　校: 南方医科大学
专　业: 泌尿外科
关键词: 前列腺增生经尿道前列腺电切经尿道前列腺汽化电切经尿道前列腺等离子体双极电切术经直肠高强度聚焦超声前列腺消融术
分类号: R699.8
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

研究背景：良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是一种易导致中老年男性排尿障碍的常见良性疾病。此病的主要表现为组织学上的前列腺间质和上皮成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿频、尿急、尿失禁等下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。增生的前列腺由于受到前列腺包膜的限制,只能向后尿道和膀胱生长,压迫尿道,引起尿道阻力的逐渐上升,膀胱最终发生代偿性改变。然而,流出道阻力增加时,为了维持尿流,逼尿肌压力升高,但这是以损伤膀胱的储尿功能为代价。逼尿肌发生代偿性功能改变再加上与膀胱及其神经系统功能的改变,是引起下尿路症状、尿流动力学改变等主要临床表现的直接原因。值得我们注意的是,随着年龄的增长,组织学上BPH的发病率也随之上升,通常40岁以后即可出现前列腺增生,60岁时超过半数,80岁时高达83%。与组织学表现相类似,排尿困难等症状亦会随年龄的增长而逐渐加重。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。面对BPH如此高的发病率,如何选择合理有效的治疗措施自然成为该病研究过程中的重中之重。目前,BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。其治疗的最终目的一是改善患者的生存质量,二是保护肾功能。治疗方案的选择应根据患者症状的轻重、结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。当重度BPH所导致的下尿路症状已严重影响患者生存质量,尤其是对于口服药物治疗效果不明显或因无法承受药物副作用等原因拒绝继续服药的BPH患者,可以积极采取外科干预。此外,BPH出现以下并发症或合并症时,建议采用外科治疗：1.反复尿潴留(两次及两次以上尿潴留；曾经出现拔除尿管后不能排尿)；2.反复血尿,口服非那雄胺等5α还原酶抑制剂效果不佳或无效；3.膀胱出口梗阻所致上尿路积水(可伴有肾功能损害)；4.膀胱结石；5.反复尿路感染。此外,合并痔疮、脱肛或腹股沟疝,膀胱憩室,持续存在的下尿路梗阻导致治疗效果不佳者,膀胱内残余尿的增多导致充溢性尿失禁者也可考虑手术。应当根据医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况选择合适的外科治疗方式。常用的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)以及由TURP衍生而来的经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization resection of the prostate, TUVRP)和经尿道前列腺等离子体双极电切术(bipolar plasmakinetic transurethral resection of prostate, PKRP),此外,还有近些年发展起来的经直肠高强度聚焦超声(transrectal high-intensity focused ultrasound, HIFU)前列腺消融术。TURP是公认的治疗良性前列腺增生的“金标准”。不仅疗效与开放手术相当,而且具有无手术切口、损伤小、手术时间短、出血少、恢复快、术后并发症少等特点。但因冲洗液吸收过量易引起稀释性低钠血症(TUR综合征)的发生。与TUVRP和PKRP等新的电切技术相比,TURP操作相对困难,手术时间长,尤其是前列腺体积大时,此外,术野不清,出血、TUR综合征等并发症发生率高。故TURP逐渐被TUVRP和PKRP所取代。自1994年起,国内开展了TUVRP, TUVRP结合了经尿道前列腺汽化术(TVP)和TURP的优点发展而来,同时具备汽化及电切的功能。经改良后的带槽滚轴电极可将与其接触的前列腺组织迅速汽化并形成1-3mm的凝固层,切割过程中可明显减少术中出血量,弥补了TURP止血效果差和不能边切边凝的不足。但由于使用的冲洗液为非等渗液,如甘露醇,因此仍然无法降低前列腺电切综合症的发生,并且无法留取组织行病理活检。随后,英国佳乐(Gyrus)公司率先于1998年将等离子技术应用于前列腺切除,PKRP则是在TUVRP和TURP的基础上发展起来的,属第三代腔内电切系统,同时兼有TURP的电切功能和TUVRP的汽化止血两个优点,更具有安全性和高效性。其等离子双极电切镜由两个电极组成：一个工作极和回路极,当高频电流通过这两个电极时可形成动态等离子刀,等离子刀将大分子组织迅速分解成H2、02、CO2等小分子物质,从而产生电汽化及电凝效果。此外,以生理盐水作为冲洗液,理论上可明显降低前列腺电切综合症的发生率,同时,切下的前列腺组织完整度高足以完成病理检查。HIFU是一种新兴的治疗BPH的技术,治疗原理主要是利用超声发生器发射高强度超声波,并在体内将高强度的超声波聚集于选定的脏器组织区域内,使该区域局部组织的温度骤升至80℃-100℃,从而导致该区域内组织发生凝固性坏死,杀死靶细胞。国内在1993年便已开始将HIFU应用于临床,但多为经腹部途径的治疗,直到2002年12月,国内才引进了Sonablate500型经直肠HIFU治疗仪并开始临床应用,目前国内仅有少数几家单位开展了经直肠高强度聚焦超声对前列腺疾病的治疗。我院最早引进的Sonablate-500型是美国Focus Sugery生产的第三代“经直肠高强度聚焦超声刀”,是目前最新一代的HIFU设备。HIFU治疗途径有经直肠、经腹部、经会阴三种途径,经直肠途径的超声波容易聚焦于前列腺目标区域,而经腹部途径易受到骨盆的遮挡从而导致超声波不能最大效率进行前列腺消融,经会阴途径损伤神经的可能性大,所以,经直肠途径治疗前列腺疾病的效果要优于经腹及经会阴途径。目前,TURP、TUVRP、 PKRP、HIFU四种术式中孰优孰劣仍未确定,缺乏四者的大样本的回顾性比较分析,HIFU治疗BPH的远期疗效也有待考证。研究目的：1.对比经直肠高强度聚焦超声(HIFU)前列腺消融术与经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺汽化电切术(TUVRP)、经尿道前列腺等离子体双极电切术(PKRP)治疗前列腺增生症(BPH)的临床疗效；2.观察HIFU治疗BPH的远期疗效。研究方法：通过回顾2000年1月至2011年10月在广州军区广州总医院泌尿外科接受TURP、TUVRP、PKRP、HIFU手术的所有BPH患者病历,制定严格的纳入及剔除标准筛选研究对象。纳入标准为：1.术前PSA异常升高或直肠指诊触及结节者行前列腺穿刺活检排除前列腺癌；2.患者生活质量受到严重影响,IPSS评分7分及以上,QOL评分4分及以上；3.中、重度BPH患者,伴有明显下尿路梗阻症状；4.BPH患者均经直肠B超检查,测量的前列腺体积在20-100ml范围。剔除标准为术前前列腺穿刺或术后病理报告为前列腺癌、合并前列腺癌或前列腺上皮内瘤者。最终共筛选出601名BPH患者,其中TURP组130例,TUVRP组102例,PKRP组225例,HIFU组144例,分析并比较各组术后一般情况及并发症等,如手术时间(min)、术中出血量(m1)、持续膀胱冲洗时间(d)、术后留置尿管时间(d)、住院时间(d)、费用(元)、术后3个月、6个月、12个月、24个月的最大尿流率(Qmax)(ml/s)、残余尿(RUV)(ml)、术后前列腺体积(PV)(m1)、IPSS评分(分)、QOLS评分(分)以及术后四组病人各种并发症的发生率,应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,方差齐的观察指标采用三个样本t检验,方差不齐的观察指标采用非参数检验,所有统计检验均采取双侧检验,检验标准为α=0.05。研究结果：HIFU组、TURP组、TUVRP组和PKRP组四组病人术前一般资料情况比较差异无统计学意义(P＞0.05),尿失禁与附睾炎发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。四组患者术后3个月、6个月、12个月、24个月的Qmax、RUV、PV、 IPSS、QOLS与术前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。TURP组、TUVRP组和PKRP组三组间比较,TURP组的术中出血量与TUVRP组和PKRP组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。PKRP组中的TUR综合征发生率与TURP组和TUVRP组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。其余术中、术后一般情况及并发症发生率无差异(P＞0.05)。术后24个月时TURP组、TUVRP组和PKRP组的Qmax、RUV、PV、IPSS、QOLS差异均无统计学意义(P＞0.05)。HIFU组与TURP组、TUVRP组和PKRP组比较,在手术时间、术中出血量、持续膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、术后住院时间、费用、勃起功能障碍、TUR综合征发生率、逆行射精发生率、二次手术率、尿道狭窄发生率、继发出血发生率、膀胱颈挛缩发生率方面与TURP组、TUVRP组和PKRP组的差异有统计学意义(P＜0.05)。术后24个月时HIFU组与TURP组、TUVRP组和PKRP组比较Qmax、RUV、PV、IPSS、QOLS的差异均有统计学意义(P＜0.05)。而HIFU组术后3个月与术后24个月的主、客观指标比较,发现二者差异有统计学意义(P＜0.05)。研究结论：1.TURP、TUVRP和PKRP的有效性相似,但PKRP安全性最高。2. HIFU与上述三种经尿道手术相比,安全性最高,但有效性不如经尿道手术。3. HIFU术后24个月的疗效确切。

全文目录

摘要  3-8
ABSTRACT  8-17
第一章前言  17-26
第二章资料和方法  26-31
  2.1 纳入标准及剔除标准  26
  2.2 临床资料的收集  26
  2.3 资料采集  26-29
  2.4 手术仪器及参数  29
  2.5 手术方法  29-30
  2.6 观察指标  30
  2.7 统计学处理  30-31
第三章结果  31-37
  3.1 四组患者术前一般情况的比较  31-32
  3.2 四组患者术中、术后一般情况及并发症发生率比较  32-34
  3.3 四组患者术后主、客观症状变化的比较  34-37
第四章讨论  37-56
  4.1 TURP、TUVRP、PKRP和HIFU的发展及特点  37-45
  4.2 TURP、TUVRP、PKRP和HIFU四种手术的分析比较  45-56
第五章结论  56-57
参考文献  57-65
附图、附表  65-86
综述  86-98
  参考文献  94-98
硕士研究生期间发表论文情况  98-99
致谢  99-100

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