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精神分裂症患者门诊服务利用与特殊疾病统筹补偿方式分析

作　者: 陆筱聪
导　师: 项莉
学　校: 华中科技大学
专　业: 社会医学与卫生事业管理
关键词: 精神分裂症门诊特殊疾病服务利用补偿方式
分类号: R197.32
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要

研究目的在了解精神分裂症门诊患者医疗卫生服务利用情况、医疗费用负担状况、医保政策补偿情况的基础上，讨论分析当前门诊医疗服务利用存在的问题以及医保补偿方式对患者医疗费用支出、就医行为和基金运行的影响，论证精神分裂症纳入门诊特殊疾病统筹的必要性，以及门诊特殊疾病统筹制度补偿方式的各项决策的合理性，继而提出更具有针对性的医疗保险补偿方式政策建议。研究方法通过回顾性数据调查法、典型问卷调查、知情人访谈等方式获取四个地区2010年城职和城居参保精神分裂症患者的门诊和住院医疗费用及补偿信息、门诊特殊疾病统筹政策实施效果等相关资料，在此基础上运用规范分析法、统计学分析法、专家论证法等方法对所收集的数据和信息进行分析。研究结果1．2010年武汉和杭州两地精神分裂症患者年人均门诊次数分别为7.4次和21.9次，杭州、武汉两地80%以上的门诊患者流向二级、三级医疗机构，杭州流向一级医疗机构门诊患者比重高于武汉流向一级医疗机构门诊患者比重。武汉和杭州两地患者次均费用分别为227.6元、268.9元，年人均费用分别为2043.2元、5893.3元，分别占到当地人均可支配收入的9.8%和19.6%。杭州门诊患者次均费用中药物费占95.9%，高于一般门诊病人费用的药占比（50.9%）。2.武汉城职门诊患者年人均费用（2062.8元）高于城居门诊患者年人均费用（1847.7元），当地城职门诊患者实际补偿比（76.7%）高于城居门诊患者实际补偿比（44.2%），杭州城职门诊患者年人均费用（5905.8元）高于城居门诊患者年人均费用（4939.9元），当地城职实际补偿比（84.1%）高于城居实际补偿比（60.3%）；武汉城职、城居门诊患者可报销费用占总费用比重分别为78.7%和47.8%。武汉门诊患者自付费用影响因素有年龄、参保类型、就诊次数、就诊机构级别。3.武汉、杭州、长沙、无锡的城职住院患者年人均自付费用分别为3475.1元、8781.1元、2796元、5183.7元，四地城居住院患者年人均自付费用分别为4875.1元、10809元、13760.4元、5726.2元，数据经过校正后可发现门诊特殊疾病统筹政策保障的人群的住院费用较低。4.2010年，武汉同时利用门诊和住院服务的参保精神分裂症患者人数为375人，占就诊患者总人数的7.1%，这类患者年人均总医疗费用13160.8元，年人均自付费用4245.1元。杭州同时利用门诊和住院服务的患者人数为344人，占就诊患者总人数的9.4%，这类患者年人均总医疗费用32760.6元，年人均自付医疗费用7656.1元。5.模拟在杭州普通门诊统筹制度下就诊于基层医疗机构的精神分裂症门诊患者自付费用，城职患者年均自付费用1686.8元，城居患者年均自付费用2155.9元，占精神分裂症患者个人年均纯收入的39.6%和50.5%。研究结论1.普通门诊统筹制度保障能力有限，无法有效化解精神分裂症患者费用风险，患者自付费用负担过重，应优先纳入精神分裂症进入门诊特殊疾病统筹。2.门诊特殊疾病统筹政策化解精神分裂症患者高额费用风险，并促使患者减少住院服务利用，提高统筹基金使用效率；但也存在患者门诊服务利用不足、药物利用安全隐患、基层医疗机构精神卫生服务提供能力欠缺、补偿方式的不合理、城职和城居制度公平性等问题，亟待改进。3.在精神分裂症门诊补偿政策上，应取消起付线，同时依据当地精神卫生资源分布情况、结合精神分裂症患者人群特点合理设置补偿比例，引导患者合理就医，门诊特殊疾病统筹封顶线可与住院累计设置，逐步提高保障水平。对定点医疗机构采取按年度总额预付的支付方式，控制费用过快增长；在基层医疗服务机构精神卫生服务提供能力不足的情况下，门诊特殊疾病统筹定点医疗机构政策可适当放宽；基药目录可适当增加新型抗精神病药物，康复治疗项目应逐步纳入报销目录。此外，应出台针对精神分裂症患者参加门诊特殊疾病统筹的医疗救助政策。

全文目录

中文摘要  6-9
ABSTRACT  9-13
前言  13-16
  1.研究背景  13-14
  2.研究目的  14-15
  3.研究内容  15-16
    3.1 精神分裂症纳入门诊特殊疾病统筹必要性分析  15
    3.2 样本城市精神分裂症门诊特殊疾病统筹政策科学性及其影响分析  15
    3.3 精神分裂症患者医疗保险补偿方式的政策建议  15-16
资料来源与研究方法  16-18
  1.资料来源  16
    1.1 文献检索  16
    1.2 现场调查  16
    1.3 社会学定性调查  16
  2.资料处理方法  16-17
  3.资料分析法  17-18
    3.1 规范分析法  17
    3.2 统计学分析方法  17
    3.3 专家论证法  17
    3.4 宏观政策规范分析法  17-18
结果与分析  18-38
  第一部分理论分析  18-23
    1.相关概念界定  18
      1.1 门诊特殊疾病  18
      1.2 门诊特殊疾病统筹  18
    2.补偿方式的理论基础及制定原则  18-23
      2.1 健康公平理论  18-20
      2.2 效率理论  20-21
      2.3 信息经济学理论  21-22
      2.4 医疗保险需求理论  22-23
  第二部分精神分裂症门诊特殊疾病统筹实施整体情况  23-28
    1.四城市基本医疗保险运行情况  23-24
      1.1 各地门诊统筹实施情况  23
      1.2 各地基本医疗保险补偿情况  23-24
    2.精神分裂症门诊患者服务利用与医疗费用整体情况  24-28
      2.1 精神分裂症患者门诊服务利用整体情况  24-25
      2.2 精神分裂症门诊患者医疗费用整体情况  25-26
      2.3 同时利用门诊和住院服务的患者总费用及补偿情况  26-28
  第三部分不同医保制度下精神分裂症门诊特殊疾病统筹实施效果  28-38
    1.城职和城居制度间比较  28-35
      1.1 城职和城居门诊特殊疾病统筹政策比较  28-30
      1.2 城职和城居患者门诊服务利用比较  30
      1.3 城职和城居患者医疗费用及补偿水平比较  30-35
    2.不同制度安排下患者费用负担比较  35-38
      2.1 普通门诊统筹和门诊特殊疾病统筹患者自付费用比较  35-36
      2.2 精神分裂症纳入特殊疾病与否对患者住院费用负担影响比较  36-38
讨论与建议  38-57
  1.精神分裂症纳入门诊特殊疾病统筹必要性分析  38-41
    1.1 普通门诊统筹制度风险分担能力有限  38
    1.2 门诊费用高于一般疾病费用水平，门诊特殊疾病统筹化解患者财务风险  38-39
    1.3 门诊特殊疾病统筹下患者住院费用减少，统筹基金使用效率提高  39-40
    1.4 精神疾病医疗救助机制尚不完善，医疗保险需巩固其医疗保障主体地位  40
    1.5 门诊特殊疾病统筹减少降低患者自付费用的阻力  40-41
  2.门诊特殊疾病统筹补偿政策合理性分析  41-51
    2.1 门诊特殊疾病统筹纳入所有精神分裂症类型，保证患者服务需求实现  41-42
    2.2 取消起付线，降低就医门槛  42-43
    2.3 补偿比例设置因地制宜，但“分流”和“分担”功能发挥不到位  43-46
    2.4 封顶线约束力有限，额度标准不合理易导致药物利用安全性隐患  46-47
    2.5 补偿范围涵盖药物与康复措施，治疗模式得到改进  47-48
    2.6 定点医疗机构管理有序，社区卫生服务机构参与度较高  48-49
    2.7 对定点医疗机构支付方式单一，负面效应明显  49-50
    2.8 补偿政策差异加剧城职城居制度公平性问题  50-51
  3.建议  51-57
    3.1 优先考虑纳入精神分裂症患者进入门诊特殊疾病统筹  51-52
    3.2 逐步扩大纳入门诊特殊疾病统筹的精神分裂症类型  52
    3.3 定点医疗机构政策可适当放宽,在目前医疗服务体系下难以实施社区首诊制  52-53
    3.4 应取消精神分裂症病人门诊特殊疾病统筹起付线  53
    3.5 合理设置精神分裂症各级机构补偿比例，引导病人科学就医  53-54
    3.6 精神分裂症门诊特殊疾病封顶线可以与住院累计设置  54
    3.7 对定点医疗机构门诊费用实行按年度总额预付的支付方式，控制医疗费用  54-55
    3.8 基药目录可适当增加新型抗精神病药物，康复治疗项目逐步纳入报销目录  55
    3.9 出台针对精神疾病患者参加医疗保险、门诊和住院的医疗救助政策  55-57
致谢  57-58
参考文献  58-62
综述  62-73
  参考文献  69-73
附件 1  73-74
附件 2  74-81

精神分裂症患者门诊服务利用与特殊疾病统筹补偿方式分析

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