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保险人群医疗服务利用公平性研究南通市职工医疗保险实证

作　者: 吴爱平
导　师: 龚幼龙
学　校: 复旦大学
专　业: 社会医学与卫生事业管理
关键词: 医疗服务利用 公平性 职工医疗保险 “通道模式” “板块模式” 支付方式 费用分担
分类号: F842.684
类　型: 博士论文
年　份: 2004年
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内容摘要


研究背景自 1950 年以来,公费和劳保医疗制度为保障城镇人口医疗服务利用做出了极大的贡献。但随着市场经济和体制改革的深化,公费、劳保医疗制度的覆盖面局限、社会化程度低、公平性差、筹资不稳定、费用约束机制弱等弊端日益突出。上世纪 90 年代我国开始实行的个人帐户与统筹基金相结合的城镇职工医疗保险制度具有社会化程度较高、由个人与用人单位双方筹资、引入费用分担机制的特点。研究表明职工医疗保险对控制医疗费用的快速增长和提高利用的公平性都发挥了积极的作用。但很少有对不同的管理模式及相关医疗保险政策下利用公平性的比较研究。研究目的研究不同社会经济特征参保职工在不同医疗保险政策下医疗服务利用情况与动态变化,评价保险人群医疗服务利用公平性程度和“通道式”与“板块式”管理模式及相关医疗保险政策对利用公平性影响。并探讨保险政策对医疗服务提供的影响及医疗服务提供与利用公平性的关系。研究方法本研究选择江苏省南通市为实证研究现场。采用定量与定性研究相结合、常规登记资料与专项调查资料相结合、访谈了解与参与性研究相结合的方法,收集医疗保险实行以来,历经“通道式”与“板块式”两阶段医疗保险政策的 6 年全样本动态数据等定量与定性资料。用 SPSS11.0、SAS6.12 和 Excel 2000 分析数据。用实际利用量(利用率、利用频率、医疗费用)、差别指数与集中指数、多元回归方法测量不同年龄与社会经济学特征人群之间医疗服务利用的差别。用不同年龄的差别估计利用的垂直公平性;不同收入、职业和单位特征的差别判断利用的水平公平性;对比不同政策时段利用差别的变化来判断医疗保险政策对利用公平性的影响。 1<WP=8>复旦大学博士研究生毕业论文 摘 要主要结果与发现⑴医疗保险覆盖面不断扩大。⑵个人帐户与统筹基金的分配比例基本合理,实现个人帐户初步积累。⑶“通道式”管理模式及定额支付方式等政策促进医疗服务过度利用,激励不规范医疗行为和道德损害行为的产生,虽然保障了高龄人群高门诊和住院服务利用的垂直公平性,但水平不公平性加大。特别是该模式造成的统筹基金的严重超支,使医疗保险无法维系。⑷ “板块式”管理并结合对支付方式的改革和费用分担比例的调整,有效地控制了过度利用和浪费行为,保证了基金的平衡运行。虽然个人帐户独立支付门诊增加了职工的经济负担,过度抑制了高需要(如老龄人群)和低收入人群的门诊利用,一定程度地损害了垂直公平性,但对门诊利用的水平公平性有一定的改善。该阶段医保政策在保证住院医疗服务利用的垂直公平性的基础上提高了水平公平性。⑸退休人员个人自付比减半政策,较好地体现了对年龄大、健康状态较差,收入较低弱势群体的照顾,提高了利用的公平性。⑹ 仍存在一定程度的利用不公平,如不同单位职工的利用差别较大,不同时间患病医疗提供的不公平等。 ⑺医疗保险政策存在时间效应递减现象,管理部门应善于观察、分析问题,及时进行政策调整,堵塞漏洞,尽量做到公平与效率兼顾。⑻门诊统筹方案是建立在门诊医疗与住院医疗、个人帐户与统筹基金之间的桥梁,解决了部分慢性病患者门诊医疗费用高与帐户基金不足支付的矛盾,减少了门诊医疗向住院医疗的转移,为慢病患者弱势群体提供了更多的医疗服务,是兼顾公平与效率的有效方案。⑼离休干部的医疗保险政策既低效率又不公平。政策建议⑴进一步提高医疗保障覆盖水平,特别是对私营企业和失业人员的覆盖。⑵ 用累进制费率代替目前的固定工资比例费率,提高保险筹资的公平性。⑶控制医疗费用、发展社区卫生服务系统,为弱势群体提供可支付得起的医疗服务和医疗救助。⑷加强医疗保险政策的研究,及时调整,保证政策效应的良好发挥。⑸加强医疗机构管理,控制次均费用的增长,杜绝违规行为的发生,防止基金非正常性流失。 ⑹ 适度增加门诊统筹方案覆盖的病种。 ⑺ 扩大离休干部统筹医疗保险覆盖面,建立稳定的筹资渠道。⑻ 逐渐将医疗保险向健康保险推进,由治疗转向保健,提高效率和健康水平。

全文目录


中文摘要  7-9
Abstract  9-12
第一章 研究背景、目的、方法  12-27
  1 研究背景  12-17
    1.1 我国医疗保险制度改革概况  12-14
    1.2 公平性研究进展  14-16
    1.3 医疗保险制度公平性研究现状  16-17
  2 研究目的  17-18
  3 研究意义  18
  4 研究内容  18-19
  5 研究框架  19-20
  6 研究方法  20-23
    6.1 研究方法特点  20
    6.2 资料收集与分析  20-21
    6.3 测量公平性指标与计算方法  21-22
    6.4 多因素分析方法  22-23
  参考文献  23-27
第二章 南通市职工医疗保险基本情况综合分析  27-37
  1 南通市基本情况  27
  2 职工医疗保险制度改革进程  27-30
  3 医疗保险覆盖  30-31
  4 保险基金筹集与使用基本情况  31-32
    4.1 筹资与分配  31
    4.2 基金支出与结余情况  31-32
  5 医疗费用与支付  32-34
    5.1 医疗费用  32-33
    5.2 医疗费用的支付情况  33-34
  6 讨论  34-35
    6.1 政策影响保险覆盖面  34
    6.2 个人帐户与统筹基金作用的发挥重在管理  34
    6.3 医疗费用支付体系逐步合理  34
    6.4 参保职工医疗服务消费对政策反映敏感  34-35
    6.5 离休干部属特殊人群,应单列管理  35
    6.6 职工随时有被停保的风险  35
  7 小结  35-36
  参考文献  36-37
第三章 职工医疗保险门诊服务利用公平性评价  37-62
  1 资料与方法  37-39
    1.1 资料  37
    1.2 根据年龄对健康和门诊利用差异的计算与比较  37-38
    1.3 职工社会经济特征分组  38
    1.4 医疗机构分类  38
    1.5 指标计算方法  38-39
    1.6 门诊服务利用的两步模型  39
  2 结果与分析  39-55
    2.1 就诊率  39-41
    2.2 利用频率  41-44
    2.3 医疗费用  44-47
    2.4 差别指数与集中指数  47-49
    2.5 多因素分析  49-53
    2.6 医疗费用支付情况  53
    2.7 医疗服务提供  53-55
  3 讨论  55-59
    3.1 年龄对门诊服务利用的需要与利用的平衡  55
    3.2 社会经济因素对门诊服务利用公平性的影响  55-57
    3.3 医疗保险政策对门诊服务利用公平性的影响  57-58
    3.4 医疗服务提供对利用的影响  58
    3.5 关于市场失灵与政府失灵  58-59
  4 小结  59-60
  参考文献  60-62
第四章 门诊统筹方案的评价  62-73
  1 目的  62
  2 方法  62-63
    2.1 病种的确定与补偿标准  62-63
    2.2 资料收集与统计  63
  3 结果与分析  63-67
    3.1 七种慢性病患病与患者基本情况  63-64
    3.2 病种门诊医疗服务利用  64-65
    3.3 门诊医疗费用  65
    3.4 统筹基金偿付与患者经济负担  65-67
  4 讨论  67-71
    4.1 设立慢性病门诊统筹补偿的必要性  67-69
    4.2 慢性病统筹支付改善公平性的作用  69
    4.3 慢性病统筹支付提高了基金的使用效率  69-70
    4.4 存在问题  70-71
  5 小结  71-72
  参考文献  72-73
第五章 职工医疗保险住院服务利用公平性评价  73-93
  1 资料与方法  73
  2 结果与分析  73-89
    2.1 住院率  73-75
    2.2 住院频率  75-77
    2.3 住院医疗费用  77-79
    2.4 差别指数与集中指数  79-81
    2.5 多因素分析  81-84
    2.6 医保患者与非医保患者费用比较  84
    2.7 医疗费用分担与患者经济负担  84-87
    2.8 万元以上高额住院费用的发生及医保补偿情况  87-88
    2.9 医疗机构住院服务提供  88-89
  3 讨论  89-92
    3.1 参保职工住院利用的公平性较好  89-90
    3.2 医疗保险政策与住院服务利用  90-91
    3.3 医疗管理问题  91
    3.4 个体反映的不公平性问题  91-92
  4 小结  92
  参考文献  92-93
第六章 离休干部医疗服务利用与费用分析  93-102
  1 医疗保险政策介绍  93-94
    1.1 筹资  93
    1.2 医疗待遇  93
    1.3 医疗管理  93-94
  2 资料来源与研究方法  94
  3 结果与分析  94-99
    3.1 离休干部医疗保险基本情况  94-95
    3.2 离休干部医疗服务利用  95-96
    3.3 原不同医疗保障形式离休干部医疗服务利用比较  96-97
    3.4 医疗机构医疗服务提供  97-99
  4 讨论  99-101
    4.1 离休干部医疗服务需要与权利平衡,并存在超出国力的过度利用  99-100
    4.2 低效率与不公平共存  100-101
  5 小结  101
  参考文献  101-102
第七章 主要研究发现与政策建议  102-108
  1 主要研究发现  102-105
    1.1 职工医疗保险对参保人群医疗服务利用的公平性的影响  102-104
    1.2 公平性研究方法学  104-105
  2 政策建议  105-107
  3 本研究创新之处  107
  4 结论  107
  5 不足之处  107-108
附件一:综述  108-115
附件二:调查表  115-122
附件三:发表论文  122-123
致 谢  123-124

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