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七氟醚和丙泊酚单肺通气麻醉对应激的影响

作　者: 李仁科
导　师: 韩雪萍
学　校: 郑州大学
专　业: 麻醉学
关键词: 七氟醚 丙泊酚 单肺通气 皮质醇 细胞因子
分类号: R614
类　型: 硕士论文
年　份: 2009年
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内容摘要


背景与目的单肺通气（One-lung ventilation,OLV）广泛应用于胸外科手术为手术操作创造理想的手术野和严重肺内出血的急症抢救。单肺通气麻醉时可造成肺内分流（Pulmonary shunt fraction,Qs/Qt）、通气血流比（Ventilation-perfusion quotientratio,V/Q）失调、气道压力峰值增加及肺缺血-再灌注等生理紊乱,使机体产生很强烈的应激反应,导致多种应激激素和多种细胞因子（Cytokine,CK）释放而触发全身性炎症反应综合症（Systemic inflammatory response syndrome,SIRS）进而引起一系列的肺部并发症。七氟醚（sevoflurane）对心血管系统有一定程度的抑制作用,并且呈剂量依赖性的趋势,但其较低的血气分配系数（0.63）使之更容易调控麻醉深度及维持血流动力学稳定,在单肺通气的应用中与丙泊酚相比对缺氧性肺血管收缩（Hypoxicplmonary vasoconstriction,HPV）的影响没有明显的差异;对心肌缺血和再灌注损伤有一定的保护作用,对脑血管扩张作用弱,同时七氟醚可减少氧自由基生成,减轻心肌缺血再灌注损伤,降低乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）活性、抑制肿瘤坏死因子-α（Tumor narosis factor-α,TNF-α）的释放,减少一氧化氮（nitrogenmonoxidum,NO）代谢产物,减轻肺缺血再灌注引起的急性肺损伤（acute lunginjury,ALI）。丙泊酚（propofol）广泛应用于临床麻醉及ICU（Intensive care unit）重症病人的镇静,对心血管系统有一定程度的抑制作用,并且呈剂量依赖性;丙泊酚对肾上腺皮质激素的分泌有抑制作用,能使皮质醇和儿茶酚胺浓度降低,但停药后迅速恢复到术前水平;常用剂量的丙泊酚一定程度上抑制低氧性肺血管收缩（HPV）,增加Qs/Qt,使PaO2下降,但无明显低氧血症和二氧化碳潴留,血流动力学稳定;丙泊酚能够影响TNF-α的产生和释放,且在低浓度时便有较强的抑制作用,能显著减少白细胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）,TNF-α的产生;丙泊酚有效抑制IL-8的合成和释放,轻微增加IL-4的释放,提高白细胞介素-10（Interleukin-10,IL-10）和IL-1ra含量,减轻内毒素的毒性反应,。现有的研究结果显示七氟醚及丙泊酚均对单肺通气所致肺损伤具有一定的保护作用,但在单肺通气麻醉中探讨两者对血流动力学变化和皮质醇、TNF-α、IL-10的影响程度目前尚未见报道。本实验目的在于比较七氟醚静吸复合麻醉与丙泊酚全凭静脉麻醉对单肺通气下行肺叶切除术患者血流动力学变化和血清中皮质醇、TNF-α、IL-10的影响。评价哪种药物更有利于减轻单肺通气行胸科手术所造成的应激反应,为临床合理用药提供理论依据。材料和方法30例行肺叶切除术肺癌患者,被随机分为七氟醚组（S）和丙泊酚组（P）,每组15例。入选标准:一周内无感染病史;肺功能正常或仅有轻度的通气功能障碍,术前均未做免疫治疗及化学治疗;无免疫、内分泌系统合并症;未服用激素类药物。手术时间小于3小时,术中不输血,输入生理盐水、林格氏液和胶体液。排除标准:（1）双腔管插管困难及定位不良者;（2）术中应用皮质激素、抑肽酶或其他的细胞膜稳定药物的病人,及不能完成试验者。（3）失血量大于400毫升以上者。术前准备:被纳入试验的患者均在麻醉前30分钟肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。在进入手术室后开放外周静脉输液通路,用飞利普多功能生命体征监测仪连续监测病人血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SPO2）;在局麻下患侧上肢桡动脉穿刺测直接动脉压和右侧锁骨下静脉穿刺,置入单腔中心静脉导管,用以获取血液标本、麻醉诱导及术中输液,连接双频谱指数（BIS）监护仪A-2000。两组麻醉诱导:均依次静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg,琥珀胆碱1mg/kg后插入双腔支气管导管;麻醉维持:P组采用丙泊酚持续微量泵静脉输注4-8mg/kg·h和S组持续吸入1%-3%七氟醚,两组均微量泵静脉输注瑞芬太尼0.2μg/kg·min和间断地静脉注射阿曲库铵0.1-0.5mg/kg;术中根据BIS值和血流动力学变化调整丙泊酚输注速度和七氟醚吸入浓度。麻醉过程中连续监测直接动脉收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（（HR））、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。分别于诱导前5分钟（T0）、侧卧位双肺通气TLV10分钟（T1）、单肺通气OLV40分钟（T2）、OLV90分钟（T3）、再次双肺通气TLV30分钟（T4）抽取中心静脉血离心留取血清,用放射免疫分析药盒测定血清中皮质醇（cortisol）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的浓度、用人白介素-10定量酶联检测试剂盒测白细胞介素-10（IL-10）的浓度。对测量数据用SPSS11.5统计分析软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（（?）±s）表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用单因素的方差分析,率的比较采用X2检验,判断标准:P＜0.05为差异有统计学意义。结果1.两组病人一般情况的比较两组病人的性别（P组男10/女5、S组男9/女6）、年龄（P组54.5±11.9岁、S组52.13±12.35岁）、体重（P组65.8±4.6 kg、S组62.6±5.7 kg）、身高（P组167±12.6cm、s组165±13.2cm）、开胸侧肺的比例（P组左9/右6、S组左8/右7）比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见附表1）。两组病人麻醉维持时间（P组158±28.6 min、S组156±27.3 min）、手术时间（P组146.7±25.6 min、S组144±22.8min）、单肺通气时间（P组158±28.6 min、S组156±27.3 min）、术中输液量（P组1850±242 ml、S组1788±321 ml）、术中出血量（P组346±47 ml、S组351±43 ml）、术中尿量（P组445±120ml、S组437±118 ml）组间比较,其差异均无统计学意义（P＞0.05）,阿曲库铵用量（P组104.8±18.7 mg、S组81.3±16.9 mg）组问比较,其差异有统计学意义（P＜0.05）;七氟醚及丙泊酚的用量分别为41.8±5.2ml和78.3±4.3mg。（见附表1）两组中均未出现术中知晓;苏醒时间S组（9.1±3.6 min）较P组（12.6±3.7 min）短;术后恶心、呕吐（P组1例、S组1例）的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（见附表2）两组应用血管活性药物（麻黄素P组2例S组1例、乌拉地尔P组1例S组1例、美托洛尔P组0例S组1例、阿托品P组1例S组0例）的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（见附表3）2.两组病人术中SPO2和PETCO2比较两组患者的SPO2均大于95%,PETCO2均维持在30-40mmHg之间,在各时点组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（见附表4及附表5）3.两组病人各时点MAP及HR的变化情况组间比较:两组各时点血压和心率在正常范围。SBP、DBP在组内及组间各时点间无显著差异（P＞0.05）;P组T2（65.2±6.6次/min）、T3（69.4±6.2次/min）时的HR低于S组T2（72.9±7.8次/min）、T3（78.1±7.8次/min）（P＜0.05）;组内比较:P组在T1（68.5±6.8次/min）、T2（65.2±6.6次/min）时点HR低于T0（75.4±10.8次/min）（P＜0.05）。其他时点与T0比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（见附表6和附图1、2）4.血清中皮质醇浓度变化情况:组间比较:S组T2、T3、T4（T2218.6±12.3 ng/ml、T3224.7±10.4 ng/ml T4229.5±0.7ng/ml）较P组T2、T3、T4（T2227.7±10.3 ng/ml、T3243.2±11.5 ng/ml T4250.1±0.8 ng/ml）均明显偏低,差异具有统计学意义（P＜0.05）组内比较:P组内T2、T3、T4（T2227.7±10.3 ng/ml、T3243.2±11.5 ng/mlT4250.1±0.8 ng/ml）各时点及S组内T3、T4（T3224.7±10.4 ng/ml T4229.5±0.7 ng/ml）时点血清中皮质醇浓度与T0（P组212.1±12.5 ng/ml、S组209.3±9.2 ng/ml）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（见附表7和附图3）5.两组病人各时点肿瘤坏死因子TNF-α的变化情况组间比较:两组间血清中TNF-α浓度比较在T3、T4时点(P组T30.78±0.41μg/ml、T4 0.89±0.35μg/ml;S组（T30.62±0.72μg/ml、T4 0.74±0.54μg/ml）差异有统计学意义,S组低于P组（P＜0.05）。组内比较:P组内T3、T4（T30.78±0.41μg/ml、T40.89±0.35μg/ml）时血清中TNF-α浓度与T0（0.48±0.32μg/ml）时比较差异有统计学意义（P＜0.05）,S组内T4（0.74±0.54μg/ml）时点TNF-α浓度与T0（0.46±0.13μg/ml）时比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（见附表8和附图4）6.两组病人各时点白介素-10（IL-10）的变化情况组间比较:两组血清中IL-10浓度比较在各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较:P组内T3、T4（T375.9±22.1 pg/ml、T483.5±17.4 pg/ml）及S组内T3、T4（T382.5±17.9 pg/ml、T488.4±12.8 pg/ml）时血清中IL-10浓度与T0（P组61.7±23.2 pg/ml、S组63.1±25.4 pg/ml）时比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（见附表9和附图5）结论1.七氟醚组比丙泊酚组血流动力学平稳;2.七氟醚比丙泊酚具有较强的抑制皮质醇分泌的能力;3.七氟醚比丙泊酚具有较强的抑制TNF-α分泌的能力,七氟醚和丙泊酚对IL-10的影响没有明显差异。

全文目录


摘要  3-8
Abstract  8-15
论文部分 七氟醚和丙泊酚单肺通气麻醉对应激的影响  15-34
  引言  15-16
  材料与方法  16-19
  结果  19-22
  附图表  22-27
  讨论  27-31
  结论  31-32
  参考文献  32-34
综述 七氟醚与单肺通气损伤  34-50
  参考文献  44-50
缩略词表  50-51
在校期间发表论文  51-52
致谢  52

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中图分类: > 医药、卫生 > 外科学 > 外科手术学 > 麻醉学
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