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非结核分支杆菌性角膜炎的基础与临床研究

作　者: 殷丽
导　师: 管怀进
学　校: 南通大学
专　业: 眼科学
关键词: 脓肿分支杆菌培养染色生化反应药物敏感试验非结核分支杆菌角膜炎临床病理学动物模型治疗角膜移植病理学诊断角膜外伤
分类号: R772.21
类　型: 硕士论文
年　份: 2009年
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内容摘要

一、非结核分支杆菌性角膜炎的病原学研究目的探讨脓肿分支杆菌(Mycobacterium abscessus, MA)的生物学特性。方法选择非结核分支杆菌性角膜炎(non-tuberculous mycobacterial keratitis, NTMK)致病菌中常见的MA作为研究菌种。通过细菌培养、染色、透射电镜观察、生化反应及微量肉汤稀释法测定抗菌药物对MA的最小抑菌浓度,了解MA的形态、染色特性、生长特征、生化特性及评价抗菌药物对其体外的敏感性。结果MA培养3-7d才可见菌落生长,合适的生长温度为35℃-37℃,在普通的血琼脂培养基中可生长,罗氏培养基中生长3-5d后可见菌落呈淡黄色、粗糙型或光滑型菌落。透射电镜下可见MA形态多样,大小为(0.2μm-0.5μm)×(1μm-6μm),且菌体无鞭毛、荚膜、芽胞等特殊结构。细胞壁较厚并含有大量的脂质。它具有Gram’s染色弱阳性、抗酸染色阳性的染色特性,生长不被5%氯化钠、0.2%苦味酸抑制的生长特性,并能产生硝酸盐还原酶、耐热触酶、芳香硫酸酯酶和尿素酶等多种酶。体外药物敏感试验MA对阿米卡星、加替沙星、阿奇霉素、克拉霉素、头孢西丁敏感；对氧氟沙星、红霉素、妥布霉素、米诺环素中敏；对多西环素、磺胺甲噁唑耐药；对左氧氟沙星敏感或中敏、对环丙沙星中敏或耐药。结论MA是一种抗酸染色阳性菌,形态多样,细胞壁较厚并含有大量的脂质。具有生长缓慢、能耐受高浓度盐等生长特征,并能产生多种酶,对新型抗菌药物敏感而对以往常用的抗菌药物不敏感等特点。二、兔非结核分支杆菌性角膜炎的病理学研究目的探讨兔NTMK的临床病理变化。方法50只兔(50只眼)随机分为两组：A组(单纯接种细菌组)及B组(接种细菌联合局部使用糖皮质激素组)。观察角膜基质炎症浸润情况,并于接种后第5、7、14、21、28、42及63天进行角膜病灶细菌定量培养、组织病理学检查及第7、14、21及28天进行透射电镜检查。结果兔NTMK在接种后第5天角膜反应性水肿,角膜中央出现灰白色点状或不规则型小浸润；第7-14天,浸润逐渐扩大加深,融合成基质内脓肿或形成溃疡,并出现多个卫星灶、感染性结晶样角膜病变；第14-21天,大部分兔角膜浸润逐渐减轻,溃疡逐渐为瘢痕组织取代,新生血管逐渐形成。但部分动物此期感染加重,出现新生血管破裂出血、角膜中央大溃疡及角膜穿孔。第21天后,角膜出现瘢痕性混浊。病变严重动物角膜穿孔后形成葡萄肿；部分动物角膜上皮下形成浅圆形隆起的小泡,1周后消退。两组模型角膜基质浸润面积比较有统计学差异(F=5.470,P=0.047<0.05)。在第14-21天两组模型角膜溃疡的发生率比较有统计学意义(P=0.034<0.05)。角膜病灶细菌定量培养,在接种后第7、14天两组间比较有统计学意义(P值分别为0.035、0.04)。组织病理学观察,接种后第5-7天,浅基质层大量中性白细胞浸润；第14天,A组角膜大量淋巴细胞浸润,而B组仍以中性白细胞为主；第28天,A组兔角膜上皮明显增生,基质层结构紊乱,新生血管形成,而B组浅基质层大量淋巴细胞浸润,成纤维细胞增生明显；第42-63天,大部分呈修复完成状态。角膜穿孔后者穿孔处可见肉芽组织增生,大量中性白细胞浸润,成纤维细胞增生、紊乱;部分出现小泡的动物则表现为浅至中基质层大量纤维母细胞增生,成纤维细胞密集。透射电镜下观察,接种后第7天,大量中性白细胞浸润,在中性白细胞内外可见大量分支杆菌；第14-21天,大量中性白细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润；接种后第28天,基质层纤维组织增生、排列紊乱,分支杆菌较少见。结论角膜基质多灶性点、片状灰白浸润为兔NTMK临床特征。感染早期呈急性化脓性炎症改变,中晚期呈一般慢性炎症改变。糖皮质激素的使用可使病情加重,病程延长。三、兔非结核分支杆菌性角膜炎的治疗研究目的探讨NTMK的最佳治疗方法。方法建立兔NTMK模型,51只兔(51只眼)随机分为7组,分别使用阿米卡星、加替沙星、阿奇霉素、阿米卡星联合加替沙星、药物(阿米卡星+加替沙星)联合清创及早期深板层角膜移植进行治疗,平衡盐液作对照；观察治疗前后角膜浸润等变化,并对治疗4周后的角膜病灶进行细菌培养。结果阿米卡星、加替沙星、阿奇霉素及手术治疗均可明显抑制角膜组织内NTM的生长并控制炎症。其中早期深板层角膜移植在治疗后1-2周即可使病灶愈合,4周全部治愈。结论阿米卡星、加替沙星、阿奇霉素能控制兔NTMK,但早期深板层角膜移植较之更迅速而彻底。四、非结核分支杆菌性角膜炎的病理学研究目的研究NTMK患者的组织病理学及超微结构改变。方法刮取6例角膜异物剔除术后急性期NTMK的病灶组织,其中4例作涂片Ziehl-Neelsen抗酸染色,3例作透射电镜(TEM)检查。另取2例角膜移植术中获得的慢性期NTMK的角膜组织作组织病理学检查和TEM检查。结果4例角膜刮片组织涂片抗酸染色后均见单个或聚集成束状、团块状红色分支杆菌；还可见大量中性白细胞及坏死的角膜上皮和基质组织,炎症细胞内外散在大量抗酸染色阳性分支杆菌。2例角膜移植术者病变角膜HE染色可见角膜上皮局限性增生,基质变性、坏死、溃疡形成,病灶中可见中性白细胞和淋巴细胞浸润,并可见新生血管形成及纤维瘢痕组织增生；Ziehl-Neelsen抗酸染色未见明显阳性分支杆菌。3例角膜刮片组织电镜下可见形态多样的MA,并可被单核巨噬细胞或中性白细胞吞噬,菌体中可见小空泡、异染颗粒等多种包含物；2例角膜移植术中获得的角膜板层组织电镜下见MA形态多为细长杆状,细胞壁缺失(L型杆菌),内含物结构不清甚至消失,可见数个至几十个高电子密度的小颗粒散在于菌体内外。结论NTMK早期呈急性化脓性炎性改变,晚期呈非特异性慢性炎症改变,且NTM多转变为L型,导致炎症迁延不愈。五、非结核分支杆菌性角膜炎的诊断与治疗目的探讨角膜异物剔除术后NTMK的临床特点、诊断与治疗。方法回顾性系列病例研究。分析2007年南通大学附属医院诊治的12例(12只眼)NTMK患者的临床和实验室资料包括病史、临床表现、实验室检查、诊断和治疗经过以及预后情况。主要的实验诊断方法包括角膜病灶刮取物的微生物培养、抗酸染色、聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)、角膜共焦显微镜(confocal microscope, CM)、病变角膜的组织病理和电镜检查。治疗方法包括局部和全身应用抗生素、5%碘酊病灶烧灼清创以及角膜移植。患者的平均年龄、病程采用中位数法和算术平均数法计算。结果本组11例为同一基层医院角膜金属异物剔除术后群发感染,另1例发生于芦苇刺伤角膜后。较特征性的体征包括角膜基质灰蓝色或灰白色结晶样、多灶性浸润,可伴有溃疡形成、后弹力层放射状改变等。12例微生物培养均为NTM(5例鉴定为MA),8例PCR检查7例细菌阳性。CM检查：上皮细胞层和基质层见到大量呈高反光的白细胞浸润(图5.7)并有组织缺损、水肿、皱褶,但未见杆菌和真菌。3例电镜检查均见吞噬了细长杆状或短粗型的分支杆菌的中性白细胞和坏死组织。10例经局部和全身应用多种抗生素(阿米卡星、利福平、氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星、阿奇霉素等)以及5%碘酊病灶烧灼清创2-5个月治愈,2例药物治疗6个月无明显疗效经板层或穿透性角膜移植治愈。结论NTMK是一种少见的机会性感染,可在角膜异物剔除术后群发流行,诊断困难,易被误诊为真菌性角膜炎,可经细菌培养、抗酸染色明确诊断。该病病程长,药物治疗反应慢,大多数患者可经抗生素控制,顽固性病例需角膜移植治愈。

全文目录

英文缩略词表  7-8
中文摘要  8-11
英文摘要  11-15
前言  15-17
第一部分非结核分支杆菌性角膜炎的病原学研究  17-36
  前言  17
  材料和方法  17-25
  结果  25-28
  讨论  28-29
  参考文献  29-30
  附图  30-36
第二部分兔非结核分支杆菌性角膜炎的病理学研究  36-50
  前言  36
  材料和方法  36-39
  结果  39-42
  讨论  42-44
  参考文献  44-45
  附图  45-50
第三部分兔非结核分支杆菌性角膜炎的治疗研究  50-61
  前言  50
  材料和方法  50-54
  结果  54-56
  讨论  56-58
  参考文献  58-59
  附图  59-61
第四部分非结核分支杆菌性角膜炎的病理学研究  61-67
  前言  61
  材料和方法  61-62
  结果  62
  讨论  62-64
  参考文献  64-65
  附图  65-67
第五部分非结核分支杆菌性角膜炎的诊断与治疗  67-77
  前言  67
  资料和方法  67-69
  结果  69-70
  讨论  70-73
  参考文献  73-74
  附图  74-77
结论  77-78
综述  78-84
  参考文献  82-84
致谢  84-85
已发表文章  85

非结核分支杆菌性角膜炎的基础与临床研究

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