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早期系统肠道刺激预防机械通气患者胃肠功能障碍的研究

作　者: 李丹卉
导　师: 李亚洁
学　校: 南方医科大学
专　业: 护理学
关键词: 肠道刺激技术重症患者胃肠功能障碍机械通气多脏器功能障碍综合征
分类号: R459.7
类　型: 硕士论文
年　份: 2012年
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内容摘要

目的胃肠道是全身炎症反应综合征的触发器和始动器,是脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)的中心器官。有研究表明,一方面重症患者出现明显胃肠道功能障碍的比例高达43.1%；另一方面有胃肠功能障碍的ICU患者的MODS发生率及病死率也大幅升高。因此积极地寻求各种方法来预防重症患者发生胃肠功能障碍,保护患者胃肠功能极为重要。目前在治疗领域以外并无预防或减轻胃肠道功能障碍的有效护理措施,本研究综合了多种单一应用可以促进病人排便的措施,并形成了一套序贯实施的肠道刺激流程,拟探讨在常规治疗的基础上,通过对干预组机械通气的危重病人预防性的早期应用系统肠道刺激,保证病人3日内排净肠内宿便,以探讨对机械通气病人早期预防性的实施系统肠道刺激予以干预,对病人胃肠功能障碍的发生率、机械通气天数、MODS发病率、ICU住院天数等方面的影响。方法采用前瞻性的研究方法,以2009年至2011年深圳某医院中心ICU、急诊ICU收治的行有创机械通气的病人,在行肠内营养的第二天纳入本研究,具有腹部按摩禁忌症病人(包括腹泻、胃肠道术后切口未愈合、腹部有其它伤口)、灌肠禁忌症病人；短肠综合征病人；肠鸣音亢进的病人；急腹症病人；妊娠病人；生命体征不平稳需随时抢救的病人；干预前已发生胃肠功能障碍的病人或MODS病人将被排除。将病人随机分为干预组和对照组。根据随机数字表,末位数为单数进入干预组,末位数为双数进入对照组；截至2011年12月31日,将两组病例按性别,年龄,主要诊断,急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分),便秘病史进行配对分组。其间如病人ICU住院日少于等于1天、肠内营养少于3天、自动出院、>1次转入ICU、未能配对成功的病例均将被剔除。观察期为ICU住院天数少于等于29天的病人观察至病人出科或死亡或出现排除条件,超过29天且未出现排除条件的病人观察至29天截止。本研究共纳入符合入选条件的病人272例,经配对成功的共94例,两组各47例。其中两组病人诊断分别为：骨科疾病7例；神经科疾病19例；肺部感染、呼吸功能不全14例；多发伤2例；重症胰腺炎3例；心肺脑复苏术后2例。两组病例在性别、年龄、干预前APACHE Ⅱ评分、便秘史具有可比性。研究前的准备工作：确定纳入及排除病例范围；制定《ICU病人实施肠道刺激技术知情同意书》,主要包括实施肠道刺激技术的适应症及意义、肠道刺激技术的步骤、费用、并发症、知情同意签名等内容；成立ICU肠道护理9人小组,护士长任组长,纳入责任组长、夜班组长成为组员；对肠道护理小组组员进行肠道刺激技术相关内容的培训；制定《ICU病人实施肠道干预护理记录单》,主要包括每日对病人的评估、实施的措施、病人排便情况、使用莫沙比利、双歧杆菌药物治疗情况、肠鸣音观察等内容；制定《ICU肠道干预病人基本资料收集表》,记录干预前及观察期结束时各进行一次APACHE Ⅱ评分患者发生胃肠功能障碍率、发生时间、机械通气时间、MODS发生率及死亡率等内容。两组病人遵照诊疗原则均及时控制原发病,维持心、肺、肾、脑等重要器官的生理功能,维持内坏境稳定,均早期经鼻胃管营养泵持续泵入肠内营养和口服促胃肠动力药(莫沙必利)和微生物(双歧杆菌)；使用丙泊酚进行适当镇静,镇静深度维持在Ramsay镇静指数评分2-3分。干预组干预流程：病例纳入干预组后,向家属进行相关宣教并在((ICU病人实施肠道刺激技术知情同意书》上签名以示知晓同意。每日早晨交接班后,如当值的责任护士为肠道护理小组成员,即自行评估病人的基础病情,如当值的责任护士不是肠道护理小组成员,则由责任组长负责评估。评估者需判断病人有无出现本试验排除条件,如出现则中止干预,本例病例结束；如未出现,则在开始进食早餐(或早晨首次肠内营养)后30分钟根据病人情况进行相应的干预措施,每天一次,并将相关内容如实填写在((ICU病人实施肠道护理干预记录单》中,无漏项。干预流程如下：每日晨病人早晨肠内营养后半个小时,予以第一阶段的腹部按摩,具体方法为：施行者站在病人腹侧,单手握拳,以指背侧沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠走行方向环形按摩病人腹部,按压力度以达到按压深度为3-4cm为宜,持续15～20分钟。病人有排便则记录排便形状及量,大便硬结予以苁蓉通便液口服,大便松软不予额外处理(下列有排便者处理皆同此)；病人无排便则给予第二阶段的直肠刺激,方法为施行者带一次性硅胶手套,站在病人腹侧,以清洁石蜡油润滑食指、中指,将两手指缓慢探入肛门约2个指节的长度,顺时针按摩周围肠壁5-6圈,直肠刺激同时持续进行腹部按摩。仍未排便者暂时不再给予干预。第二日重复上述干预措施,未排便者仍然不再继续干预。第三日继续重复第一日干预措施,.还未排便者予以第三阶段的开塞露深部灌肠,即病人取左侧卧位并尽可能垫高病人臀部,使用一次性50ml无菌注射器抽取开塞露40ml,连接一次性无菌12号吸痰管,推注开塞露使吸痰管内空气排净并推出少许开塞露润滑吸痰管头端15cm左右长度,将润滑的吸痰管伸入直肠10cm-15cm,缓慢推入开塞露后等待10秒钟左右,再次进行腹部按摩,着重按摩左下腹。如半小时仍未排便或排便量不足,予以第四阶段的第二次开塞露深部灌肠,还未排便者进行第五阶段的手挖排便。对照组干预方法：每日早晨交接班后由责任护士评估患者排便情况,如病人3天及以上未排大便,则给予开塞露40ml纳肛,如半小时内无大便排出可再给予开塞露40ml纳肛一次。如当天始终无大便排出,次日予生理盐水500ml不保留灌肠并记录《ICU病人实施肠道护理干预记录单》。为避免操作护士的主观偏差,由主班护士(不参与干预组操作)计算并记录患者给予系统肠道刺激实施前及观察期结束时的APACHE Ⅱ评分；胃肠功能障碍发生例数、发生时间；两组患者机械通气治疗时间、ICU住院天数(住院天数计入不记出；长于29天按30天计算)、MODS发生率、死亡率并记录在《ICU肠道干预病人基本资料收集表》上。将数据录入SPSS统计软件,计量资料描述采用“均数±标准差”,对数据进行正态性检验和方差齐性检验,符合正态分布、方差齐的数据采用独立样本t检验,方差不齐的采用校正t检验；非正态分布数据采用秩和检验,计数资料的比较采用卡方检验。结果1、APACHE Ⅱ评分：干预组与对照组在观察期结束时有显著差异(p<0.05)；干预组干预前与观察期结束时有显著差异(p<0.05)；对照组干预前与观察期结束时无显著差异(p>0.05)。考虑虽然两组病例数相同,但对照组死亡病例多于干预组,可能导致数据分析结果显示对照组干预前与观察期结束时无显著差异,因此统计对照组存活病例干预前与观察期结束时APACHE Ⅱ评分,显示有显著差异(p<0.05)。2、胃肠功能障碍发生时间：两组患者有显著差异,且两组有便秘史的病人亦有显著差异(p<0.05)。3、胃肠功能障碍发生率：干预组与对照组有便秘病史的病人发生率无统计学意义(P>0.05)；无便秘史的病人发生率有显著差异(P<0.05)。干预组、对照组的组内对照均有显著差异(P<0.05)。4、机械通气时间：两组有显著差异(P<0.05)。5、ICU住院天数：两组无显著差异(P>0.05)。6、MODS发生率及死亡率：两组间均无显著差异(P>0.05)。讨论按护理常规：病人3天无大便给予开塞露通便处理,仅为被动的等待,排出的大便仅为少量直肠内宿便,而多数粪便仍堆积在结肠以上,久而久之,粪结石形成。本干预措施除了正确予以干预流程外,重点还在于以预防为目的的早期应用。经过上述系列措施实施,从病人病程伊始,即保证病人3日内排净肠内宿便,避免粪便长期停留在结肠高位,久而久之形成粪结石、甚至中毒性肠麻痹,达到保护病人肠功能,延缓肠功能减退的进程的目的。1、对机械通气患者早期预防性的使用系统肠道刺激进行干预,可显著的降低患者的APACHE Ⅱ评分、胃肠功能障碍发生率及延缓胃肠功能障碍的发生时间,从而缩短病人机械通气治疗时间；2、是否具有便秘病史对危重病人是否发生胃肠功能障碍有重要的影响,应作为重点干预人群,且强调早期、预防性干预；3、尚无有效证据证明是否可以降低ICU住院日,危重病人MODS发病率及死亡率,有待进一步研究。

全文目录

摘要  3-8
ABSTRACT  8-17
第一章前言  17-20
第二章对象与方法  20-25
  2.1 对象  20-21
  2.2 方法  21-24
  2.3 统计学处理  24-25
第三章结果  25-28
  3.1 干预组和对照组患者不同阶段APACHEⅡ评分的比较  25
  3.2 两组患者胃肠功能障碍发生例数、发生时间比较  25-26
  3.3 两组患者机械通气治疗时间、ICU住院时间、MODS发生率、死亡率比见表3-6  26-28
第四章讨论  28-37
  4.1 对机械通气患者早期预防性的进行系统肠道刺激可明显降低病人的APACHE Ⅱ评分  28-29
  4.2 对机械通气患者早期预防性的进行系统肠道刺激可有效的降低患者胃肠道功能障碍的发生率,延迟胃肠功能障碍的发生时间  29-30
  4.3 便秘病史为重症患者发生胃肠道功能障碍的高危因素  30-31
  4.4 对机械通气患者早期预防性的实施系统肠道刺激可有效缩短机械通气时间,但对危重患者ICU住院时间、MODS发病率、死亡率有无显著改善还未能获得有力的证据,有待进一步研究  31-32
  4.5 人员专题培训是干预组完成准时、正确、高质量的干预的保证  32-33
  4.6 系统肠道刺激建立基础  33-34
  4.7 本研究试验结果偏倚的控制  34-37
第五章结论与展望  37-39
参考文献  39-41
附录  41-47
致谢  47-50
统计学审稿证明  50

早期系统肠道刺激预防机械通气患者胃肠功能障碍的研究

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