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超声心动图在肺栓塞的诊断、疗效评价、预后中的价值及预后模型的建立

作　者: 朱玲
导　师: 王辰
学　校: 山东大学
专　业: 内科学
关键词: 右心功能不全深静脉血栓形成肺血栓栓塞症经胸超声心动图疗效预后模型
分类号: R563.5
类　型: 博士论文
年　份: 2007年
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内容摘要

目的联合经胸超声心动图(TTE)和外周血管超声，研究右心功能不全(RVD)和深静脉血栓(DVT)在急性肺血栓栓塞症(PTE)患者中的表现，评价RVD+DVT联合征象对PTE的诊断价值。方法采用前瞻性多中心随机对照研究，病例来源于2002年6月至2005年2月来自全国41家医院的520例确诊为急性PTE的住院患者。入选患者于入组前后24小时内均行TTE和下肢深静脉超声检查。TTE参数包括右心室前后径(RVEDD)、左心室前后径(LVEDD)、右室前后径／左室前后径(RVED／LVED)、右心室横径、左心室横径、右室横径／左室横径(RV／LV)、右心房横径、左心房横径、右房横径／左房横径(RA／LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁运动幅度(RVWM)、主肺动脉内径(PAD)、三尖瓣返流压差(TRPG)、下腔静脉深吸气时最小直径(ⅣCmin)、估测肺动脉收缩压(SPAP)、血栓直接征象等。凡是符合以下TTE指标中的任何两项以上标准时即可认为存在急性的RVD：(1)右室扩张：左室长轴切面RVED／LVED＞0.6、心尖四腔心切面RV／LV＞1.1或RA／LA＞1.1。(2) RVWM降低(正常＞5mm)。(3)下腔静脉(ⅣC)吸气时不萎陷。(4) TRPG＞30mmHg。下肢深静脉超声结果根据血流形态和血栓大小分别描述。结果在全部520例PTE患者中，具备TTE完整资料的患者443例，其中248例(56.0％)存在RVD。具备下肢超声资料的患者共434例，其中213例(49.1％)DVT阳性。同时具备TTE完整资料和下肢深静脉超声资料的患者共363例，其中207例(57.0％)伴有RVD，180例(49.6％)伴有DVT，265例(73.0％)患者中RVD和DVT至少一个阳性，121例(33.3％)RVD+DVT联合征象阳性。而对于207例大面积和次大面积PTE患者，206例(99.5％)出现RVD，121例(58.5％)患者出现DVT，206例(99.5％)RVD和DVT至少一个阳性，RVD+DVT联合征象的敏感性为58.0％。说明联合超声技术的诊断敏感性明显高于单独使用TTE和下肢血管超声检查(p＜0.001)，超声的诊断敏感性与病情严重程度有关(p＜0.001)。另外，RVD在近端肺动脉PTE患者中的阳性率(78.7％)远高于叶肺动脉(51.4％)和段肺动脉PTE(21.7％)，(p＜0.001)。DVT的阳性率分别为61.7％、46.8％和37.0％(p＜0.001)，RVD+DVT联合征象在近端肺动脉PTE患者中的阳性率明显高于叶肺动脉和段肺动脉PTE，分别为51.1％、24.3％和8.7％(p＜0.001)。所有近端PTE患者均出现了RVD和／或DVT。结论RVD+DVT联合征象的阳性率与PTE严重程度及解剖部位有关，联合TTE和下肢深静脉超声可以大大提高超声技术在急性PTE尤其是大面积和次大面积PTE、近端肺动脉PTE中的诊断价值，为床边及时、快速诊断急危重症PTE提供了可靠而便捷的手段，对病情的早期控制极为重要，是降低PTE高死亡率的关键。目的运用经胸超声心动图(TTE)评价急性肺血栓栓塞症(PTE)患者应用不同治疗方案前后右心功能的变化，来判断疗效。方法采用前瞻性多中心随机对照研究，病例资料来自2002年6月至2005年2月来自全国41家医院的520例急性PTE住院病人。所有患者于入组前后24小时内均行TTE检查。符合条件的入选病例为516例。其中，大面积和次大面积急性PTE的入选病例246例随机分为4组分别给以不同的溶栓方案：A组—尿激酶12小时溶栓组；B组—尿激酶2小时溶栓组；C组—rtPA 50mg溶栓组；D组—rtPA 100mg溶栓组。非大面积(不包括次大面积)急性PTE患者270例随机分为两组分别给与不同的抗凝方案：NA组—普通肝素组；NB组—低分子肝素组(速碧林)。TTE参数包括右室前后径／左室前后径(RVED／LVED)、右室横径／左室横径(RV／LV)、右房横径／左房横径(RA／LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁运动幅度(RVWM)、三尖瓣返流压差(TRPG)、下腔静脉深吸气时最小直径(ⅣCmin)、估测肺动脉收缩压(SPAP)等。凡是符合以下TTE指标中的任何两项以上标准时即可认为存在急性的右心功能不全(RVD)：(1)右室扩张：左室长轴切面RVED／LVED＞0.6、心尖四腔心切面RV／LV＞1.1或RA／LA＞1.1。(2) RVWM降低(正常＞5mm)。(3)下腔静脉(ⅣC)吸气时不萎陷。(4) TRPG＞30mmHg。溶栓患者于治疗后24小时、14天以及3个月复查TTE，抗凝患者于治疗后14天以及3个月复查TTE。结果各溶栓组治疗后24小时、14天以及3个月的RVED／LVED、RV／LV、RA／LA、SPAP及TRPG较溶栓前均明显改善(P＜0.01)，各抗凝组治疗前后的RVED／LVED、RV／LV、RA／LA及TRPG均在正常范围，并且无明显差别(P＞0.05)，仅仅SPAP有降低趋势(P＜0.05)。大面积和次大面积急性PTE患者溶栓前、溶栓后14天的TTE参数尤其SPAP和TRPG较非大面积PTE患者高(P＜0.05)。治疗后3个月随访，溶栓组患者的SPAP仍高于抗凝组，因此需要更长时间的随访。尿激酶12小时、尿激酶2小时、rtPA 50mg和rtPA 100mg等4个溶栓组之间各时点的TTE参数无显著性差别(P＞0.05)，比较普通肝素组和速碧林抗凝组各时点的TTE参数，无明显差别(P＞0.05)。所有伴有RVD的患者经溶栓治疗24小时后RVD阳性率降至34.0％，溶栓后14天以及3个月分别降为16.7％和12.8％。结论TTE能早期评价急性PTE患者的溶栓疗效并能随访治疗后的心功能变化，大面积和次大面积急性PTE患者溶栓后24小时、14天、3个月的右心功能明显改善，尿激酶12小时、尿激酶2小时、rtPA 50mg和rtPA 100mg组之间疗效无显著性差别，非大面积PTE患者经抗凝治疗后SPAP降低，其它参数均在正常范围且治疗前后无区别，普通肝素组和速碧林组疗效相当。目的运用经胸超声心动图(TTE)评价右心功能不全(RVD)对急性肺血栓栓塞症(PTE)患者的预后价值，并根据患者的临床表现和影像学资料建立预后模型。方法采用前瞻性多中心随机对照研究，入选病例为2002年6月至2005年2月来自全国41家医院的520例急性PTE住院病人。其中，大面积和次大面积急性PTE患者给予溶栓治疗，非大面积(不包括次大面积)急性PTE患者接受抗凝治疗。入组时详细记录患者的症状体征，血常规(白细胞、血红蛋白、血小板)，心肌酶学(CPK、CK-MB、LDH、Tn-I)、血气分析(PaO2、Ph、PaCO2、P(A-a)O2)、心脏及下肢静脉超声、CT肺动脉造影(CTPA)等检查结果，观察患者入院后14天及3个月的病情发展情况，评价RVD及上述指标对急性PTE患者的预后价值，并建立住院14天的临床预后模型。预后不良事件包括：心肺复苏、气管插管、心源性休克以及死亡等。TTE参数包括右室前后径／左室前后径(RVED／LVED)、右室横径／左室横径(RV／LV)、右房横径／左房横径(RA／LA)、右心室前壁厚度(RVWT)、右室壁运动幅度(RVWM)、三尖瓣返流压差(TRPG)、下腔静脉深吸气时最小直径(ⅣCmin)、估测肺动脉收缩压(SPAP)、血栓直接征象等。凡是符合以下TTE指标中的任何两项以上标准时即可认为存在急性的RVD：(1)右室扩张：左室长轴切面RVED／LVED＞0.6、心尖四腔心切面RV／LV＞1.1或RA／LA＞1.1。(2) RVWM降低(正常＞5mm)。(3)下腔静脉(ⅣC)吸气时不萎陷。(4) TRPG＞0mmHg。结果520例急性PTE患者中248例患者(47.7％)出现了RVD，血压正常伴有RVD组的死亡率明显高于不伴RVD组(分别为2.0％和0.4％P＜0.01)。住院第14天随访，血压正常伴有RVD组的预后不良事件的发生率较不伴RVD组明显增高(分别为26.6％和9.9％，P＜0.001)。3个月随访结果显示，发病时的血流动力学异常、住院14天病情转归以及SPAP是其预后的独立预测因素。根据RVED／LVED和SPAP建立ROC曲线，评价14天的预后情况，显示RVED／LVED的最佳分界点是0.67，SPAP的最佳分界点是60mmHg。单因素分析结果显示以下24个变量对预后有影响：心悸、晕厥、惊恐或濒死感、紫绀、颈静脉充盈、P2亢进、三尖瓣区杂音、发病至就诊时间间隔、呼吸频率＞30次／分、脉搏≥110次／分、CPK、LDH、PA-aO2、WBC＜4000／L或＞100000／L、血小板、TTE可视血栓、RVD、RV／LV＞1.1、TRPG＞30mmHg、ⅣCmin＜8mm、RVED／LVED＞0.6、SPAP＞60mmHg、RVWM、CTPA提示栓塞范围≥2个肺叶或≥7个肺段等。进一步行多因素分析，筛选出影响预后的8个独立危险因素为：RVD、RVED／LVED＞0.6、脉搏≥110次／分、晕厥、SPAP＞60mmHg、WBC＜4000／L或＞100000／L、P2亢进、CPK等。建立预后模型，模型拟合效果好。用建立该模型样本作组内回代，以实际预后为金标准，模型回代计算结果以P≥0.2为临界点判为预后差，灵敏度(真阳性率)81.82％，特异度92.11％，漏判率18.18％，误判率7.89％，粗符合率91.14％，调整一致率80.96％。结论RVD是血压正常急性PTE预后差的独立预测因素，将影响预后的8个独立危险因素(RVD、RVED／LVED＞0.6、脉搏≥110次／分、晕厥、SPAP＞60mmHg、WBC＜4000／L或＞100000／L、P2亢进、CPK等)建立预后模型，拟合效果好。用建立该模型样本作组内回代，灵敏度和特异度均较高，漏判率和误判率较低。

全文目录

中文摘要1  6-8
英文摘要1  8-10
中文摘要2  10-12
英文摘要2  12-14
中文摘要3  14-16
英文摘要3  16-18
符号说明  18-20
前言  20-24
论文一超声心动图联合外周血管超声对肺血栓栓塞症的诊断价值  24-49
  研究背景  24-25
  对象和方法  25-28
  结果  28-36
  讨论  36-42
  结论  42-44
  参考文献  44-49
论文二经胸超声心动图在急性肺血栓栓塞症疗效评价中的价值  49-64
  研究背景  49
  对象和方法  49-53
  结果  53-59
  讨论  59-61
  结论  61-62
  参考文献  62-64
论文三右心功能不全对急性肺栓塞患者的预后价值以及临床预后模型的建立  64-85
  研究背景  64
  对象和方法  64-66
  结果  66-74
  讨论  74-80
  结论  80-81
  参考文献  81-85
总结  85-86
致谢  86-87
攻读学位期间发表的学术论文目录  87-89
学位论文评阅及答辩情况表  89-90
Thesis 1 Value of Transthoracic Echocardiography Combined with Cardiac Troponin Ⅰ in Risk Stratification in Acute Pulmonary Thromboembolism(已发表)  90-105
  Abstract  90-91
  Introduction  91-92
  Methods  92-94
  Results  94-97
  Discussions  97-99
  Conclusions  99-101
  References  101-105
Thesis 2 Value of Transthoracic Echocardiography in Therapy Regimens Evaluation in Pulmonary Embolism  105-117
  Abstract  105-106
  Introduction  106-107
  Methods  107-109
  Results  109-111
  Discussions  111-112
  Conclusions  112-114
  References  114-117
Thesis 3 Value of Right Ventricular Dysfunction for Prognosis in Pulmonary Embolism(待发表,已收到刊用通知)  117-129
  Abstract  117-118
  Introduction  118
  Methods  118-120
  Results  120-125
  Discussions  125-127
  Conclusions  127-128
  References  128-129

超声心动图在肺栓塞的诊断、疗效评价、预后中的价值及预后模型的建立

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