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鼓室硬化的术前诊断

作　者: 王燕玲
导　师: 秦兆冰
学　校: 郑州大学
专　业: 耳鼻咽喉头颈外科
关键词: 鼓室硬化术前诊断颞骨HRCT 纯音测听耳内窥镜检查
分类号: R764
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

研究背景鼓室硬化(Tympanosclerosis)又称为鼓室硬化症,是指中耳在长期的慢性炎症愈合后,所遗留的中耳结缔组织退行性改变,是引起传导性聋的重要原因之一；其主要病理变化表现为中耳粘膜下层及鼓膜固有层出现透明变性和钙质沉着。鼓室硬化是由Von Troltsch于1869年首次进行详细描述并提出“硬化(sclerosis)’”一词。1956年,Zollner在进行了大量鼓室成形术后发表了“鼓室硬化”论文,鼓室硬化因此得以正式命名。国内外关于鼓室硬化发病率的报道不一,国外为20-43%[2,3],国内为3.7-11.7%。目前,鼓室硬化的病因及发病机制仍不清楚。随着鼓室成形术的广泛开展和手术显微镜的普遍应用,该病越来越受到关注,有关鼓室硬化病因学和治疗效果的研究报道逐渐增多,而诊断方面的较少。目前鼓室硬化通常依赖于手术探查和病理得以确诊。如何提高鼓室硬化的术前诊断水平,即术前确诊、明确病变性质和范围、了解听骨链情况,以便制定恰当的手术方案,更好地与患者进行术前沟通,是目前耳科临床尚待解决的问题。目的1.研究鼓室硬化的颞骨高分辨率CT (High Resolution computed tomography, HRCT)的特点,探讨HRCT对鼓室硬化的诊断及其病变范围和听骨链状态的判断价值。2.研究鼓室硬化纯音听闽测定的听力学特点,探讨纯音测听对鼓室硬化听骨链功能状态评估的术前判定价值。3.研究并探讨耳内窥镜对伴有鼓膜穿孔的鼓室硬化病例的病变性质、病变范围和听骨链状态的诊断价值。4.研究联合应用HRCT、纯音测听和耳内窥镜三种术前检查方法,对鼓室硬化病例的确诊及漏诊结果进行综合分析,探讨联合诊断对鼓室硬化的确诊、病变性质、病变范围和听骨链状态的判定价值及对术前手术方案制定和预后评估的指导意义。研究对象和方法1.研究对象：纳入标准：①临床诊断需手术探查鼓室或开放乳突的鼓室硬化病例；②临床、听力和影像资料(HRCT数据)均完整；③首次手术,非修正性多次手术；④手术由同一治疗组成员完成。2006年8月到2010年8由同一治疗组成员完成的鼓室硬化住院手术52例56耳符合研究纳入标准。其中男35例,女17例,年龄12-64岁,平均35.74岁。病史1-40年,平均16.48年。双耳34例,单耳18例,其中双耳均手术的4例。其中鼓膜完整8耳,合并鼓膜穿孔者48耳,其中紧张部穿孔39耳,松弛部穿孔9耳。所有病例均经手术和病理诊断确诊为鼓室硬化。2.检查方法和结果判断HRCT:采用美国GE64排Lightspeed VCT扫描仪进行轴位扫描和冠位重建。轴位扫描基线为听眶上线,扫描范围自弓状隆起至外耳道下壁。靶扫描,骨算法重建,矩阵为512×512,扫描层厚、层间距均为1mm,窗宽4000Hu,窗位700Hu, FOV=32。以鼓膜、鼓室及听骨周围出现高密度钙化或骨化影像为鼓室硬化的特征性改变,以鼓膜增厚、鼓室乳突软组织密度影、听骨及鼓室壁破坏等为非特征性改变。纯音测听：术前纯音听阈测定各变量指标：将500,1000,2000,4000Hz气导和骨导的均值作为平均纯音听闽PTA (pure-tone audiometry)气骨导差ABG (air bone gap)为同期气导AC(air conduction)减去骨导BC(bone conduction)的值。以ABG>30dB作为听骨链固定或中断的判断标准。耳内窥镜检查：对伴有鼓膜穿孔的病例进行耳内窥镜检查,记录病变情况。以鼓膜、鼓室腔及听骨周围出现钙化或硬化病灶作为鼓室硬化的诊断标准。3.手术探查和病变分型全麻,常规探查鼓室或/和开放乳突。根据病变范围和听骨链情况将病例分成4型：Ⅰ型,硬化病灶仅累及鼓膜；Ⅱ型,硬化病灶累及上鼓室致锤砧骨固定,或与盾板融合,镫骨活动良好且结构完整;Ⅲ型,上中鼓室硬化病灶累及听骨链致镫骨固定；Ⅳ型,鼓室及鼓窦充满硬化组织致听骨链包裹固定,部分听骨破坏吸收。4.对比研究和统计分析①颞骨HRCT表现与手术探查结果进行对比分析,统计各型诊断符合率②纯音测听结果与术中病变分型和听骨链状态的统计分析。③耳内窥镜检查与术中探查结果进行对比研究。④分析颞骨HRCT诊断后的漏诊病例的纯音测听特点和耳内窥镜检查结果,对该类病例进行分析。结果1.颞骨HRCT表现与手术探查结果术前CT表现：①鼓膜：增厚20耳,钙化29耳,穿孔44耳；②鼓窦、鼓室：钙化灶或高密度骨化影23耳,钙化灶或高密度骨化影与软组织影共存9耳,仅见软组织影7耳；③乳突腔：软组织影6耳；④听骨链：钙化包裹21耳,虫蚀样改变或以骨质破坏为主且未见中断15耳,骨质破坏且中断6耳；⑤鼓室腔及听骨链未见明显异常14耳。术中探查发现：①鼓膜：增厚24耳,钙化33耳,穿孔48耳；②鼓窦及鼓室：仅见钙化灶或硬化斑块20耳,合并有肉芽19耳,合并胆脂瘤4耳,合并慢性分泌性中耳炎2耳,鼓窦及鼓室未见异常11耳；③乳突腔肉芽组织6耳；④听骨链：周围硬化灶致听骨固定,其中锤砧骨固定21耳,镫骨固定14耳,全听骨链包埋10耳；仅见听骨的钙化包裹14例,钙化包裹并骨质破坏但尚未中断22耳,钙化包裹并骨质破坏且中断9耳；听骨链未见异常11耳。高分辨CT未见钙化者18(11+7)耳,其中1l耳影像学表现有鼓膜穿孔外未见其他明显异常,此11耳经手术探查存在鼓膜钙化4耳,鼓窦、上鼓室有钙化9耳,鼓岬表面有钙化5耳,听骨链被钙化包裹7耳,5耳为锤、砧骨固定型,2耳为镫骨固定型；另外7耳影像学仅表现为软组织影,手术探查发现鼓膜钙化1耳,鼓窦上鼓室钙化灶2耳,鼓岬表面钙化3耳,听骨链钙化包裹1耳。术中病变分型及CT拟分型诊断符合率：Ⅰ型11耳,符合率9//11=81.82%；Ⅱ型21耳,符合率14/21=66.67%；Ⅲ型14耳,符合率6/14=42.86%；IV型10耳,符合率3/10=30%；其中影像拟诊断病例中分型诊断和手术探查一致的仅有32耳,I型的诊断率高,其他均不高,总的分型诊断符合率为57.14%。CT诊断总诊断率为67.86%,漏诊率为18/56=32.14%2.纯音测听特点与术中病变分型术前测听结果：①气导听阈范围为35-65dBHL,②骨气导间距≥30dBHL51耳,≤30dBHL5耳；Ⅰ型之外的所有病例骨气导间距均≥30dBHL。③34耳的听力图出现类Carchart切迹改变。术中探查听骨链功能：完整并活动良好11耳,锤砧骨固定14耳,镫骨固定21耳,全听骨链固定10耳；听骨链钙化包裹22耳,骨质破坏但尚未中断16耳,骨质破坏并中断7耳,听骨链无异常11耳。术中病变分型及各型测听ABG均值：Ⅰ型11耳,ABG=2.60±6.33dBHL;Ⅱ型21耳,ABG=35.70±8.43dBHL;Ⅲ型14耳,ABG=41.33±9.87dBHL;Ⅳ10耳,ABG=39.23+8.75dBHL。3.耳内窥镜检查48耳合并鼓膜穿孔者术前耳内镜检查结果：①鼓膜增厚24耳,钙化32耳,穿孔48耳；②鼓岬表面珊瑚礁样或葱皮样钙化灶14耳,合并肉芽10耳,合并胆脂瘤4耳；③听骨链周围出现钙化灶包裹17耳,听骨链合并骨质破坏未见中断7耳,听骨链合并骨质破坏并中断4耳,听骨链未见异常11耳。同一批病人术中发现：①鼓膜增厚24耳,钙化32耳,鼓膜穿孔48耳；②鼓窦及上中鼓室钙化灶或硬化斑块17耳,合并有肉芽10耳,合并胆脂瘤4耳；乳突腔肉芽组织4耳；③听骨链周围硬化灶致锤砧骨固定16耳,镫骨固定11耳,全听骨链包埋10耳；听骨破坏但尚未中断12耳,破坏且中断7耳,听骨链未见明显异常11耳。4.联合诊断根据术前读片与术中探查结果的对比研究,具鼓室硬化特征性CT表现的38耳的诊断率为100%,占全部鼓室硬化病例的67.86%(38/56)。CT诊断漏诊18耳,其中鼓膜穿孔12耳,鼓膜完整6耳。对于其中鼓膜穿孔者进行耳内窥镜检查。鼓膜穿孔的12耳病例中,7耳经耳内镜拟诊为鼓室硬化：鼓膜有钙化者4耳,鼓岬表面珊瑚样钙化灶7耳；听骨被钙化包裹4耳；5耳未作出诊断,经手术探查合并肉芽1耳、合并胆脂瘤4耳。对于合并肉芽和胆脂瘤的5耳病例,由于受到合并症的影响通过耳内窥镜并没有做出硬化的诊断,经手术探查确诊为鼓室硬化;而对于其他6耳鼓膜完整的漏诊病例,经手术探查得出4耳为锤、砧骨固定型,2耳为镫骨固定型。漏诊病例中,7耳经耳内窥镜检查能确定诊断,二者的联合诊断率为38+7/56=80.36%。根据术前纯音测听结果和术中探查听骨链情况,Ⅱ——Ⅳ型鼓室硬化,即硬化灶波及听骨链者,纯音测听结果ABG均≥30dBHL。分析CT及耳内窥镜检查仍不能确诊的11耳病例,其纯音测听结果ABG均≥30dBHL,推测其听骨链存在固定或中断,应将鼓室硬化列入可能诊断之一结论1.鼓室硬化特征性HRCT表现为鼓膜或中耳腔内出现骨化斑点或钙化斑块,听骨链及其周围结构紊乱和钙化包裹。HRCT对鼓室硬化诊断、术前病变范围和听骨链受侵情况预估有较高价值,但存在较高漏诊现象。2.鼓室硬化累及听骨链者纯音听阈测定听力学特点为ABG≥30dBHL,可有类Carchart切迹出现。纯音测听可较好地评估听骨链功能状态。3.合并鼓膜穿孔的鼓室硬化病例,术前耳内窥镜检查表现为鼓室腔内白色硬化斑块,可包裹听骨。耳内窥镜检查对明确鼓室硬化诊断,了解部分听骨受累情况有帮助,但对有合并症及鼓膜完整病例的术前评估有限。4. HRCT、纯音测听和耳内窥镜检查的联合诊断,可提高鼓室硬化的术前诊断率,更好地了解听骨链的功能状态,为手术方案的制定和听功能的预后评估提供依据。

全文目录

摘要  4-9
Abstract  9-18
英文缩略语  18-19
前言  19-21
资料和方法  21-23
结果  23-30
讨论  30-36
结论  36-37
参考文献  37-39
综述鼓室硬化的研究现状  39-49
  参考文献  46-49
在读期间发表论文情况  49-50
致谢  50

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