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急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术对心电图时间间期等心电指标的影响及其临床意义

作　者: 刘玉琼
导　师: 罗义
学　校: 广州医学院
专　业: 心血管内科
关键词: 急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗心功能再灌注时间 QT离散度窦性心率震荡恶性心律失常室性早搏
分类号: R541.4
类　型: 硕士论文
年　份: 2009年
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内容摘要

研究背景:直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)作为STEMI(ST段抬高型心肌梗死)患者最有效治疗手段已得到公认。大量研究结果表明,再灌注时间是影响直接PCI疗效的重要因素,但延迟或择期PCI是否较保守治疗有更好的效果仍有争议,PCI时间与术后再灌注效果、术后心功能、病死率等的相关性如何,有待进一步的全面的研究。国内外大部分观点认为,QT离散度(QTd)是心室肌复极局部差异的反映。部分研究显示,QTd与左室重量、心功能、危险性心律失常相关,PCI术后QTd缩短,但同时也有相反的研究结果。目前,关于QTd的争议仍较大,部分QTd的临床应用价值尚不能定论,而且对AMI后其余的心电图时间间期指标,如QRS宽度、QT等未见有报道分析。窦性心率震荡(HRT)现象被认为是一项心肌梗死后猝死高危患者可靠的预测方法。大量的研究显示,AMI后,TS是极强的风险预测因子。室性早搏的LOWNS分级不能全面地反映室性早搏的危险度,而室性早搏的宽度、振幅、切迹数能在一定程度上反映室早的危险度。如何综合这些可能影响预后的因子分析预后情况,有待进一步研究。目的:探讨STEMI患者行PCI术对术后心功能、心电图时间间期指标、心率震荡、远期预后的影响及其临床意义。方法:回顾性分析2004年-2006年入住我院心内科,按照WHO诊断标准,首次诊断为急性心肌梗死(AMI)并且为STEMI患者128例(男100例,女28例),年龄29-86岁,平均66.7±10.3岁,均在我院进行直接PCI术并成功开通梗塞相关血管。平均随访4.2±0.76年。具体步骤如下:一、PCI时间分组:按发病至进行直接PCI术的时间分为:紧急组( <12小时)、延迟组(12-48小时)、择期组(48小时-28天)。①用方差分析比较术前TIMI分级、术后TIMI分级等再灌注指标,及出院前UCG测定的左室射血分数(LVEF),左房内径(LAD),舒张末期测定的左室内径(LVD)等心功能指标的差异。②用卡方检验比较远期病死率的差异。③用重复设计的方差检验比较术前、术后12h、术后1周的心电图时间间期指标并观察各组相关指标的动态变化特点。④用Pearson二元相关统计分析术后TIMI获益(术后TIMI-术前TIMI)、术后LVEF、LVD与术后12h和1周后心电图时间间期指标的相关性。二、梗死部位分组:按梗死部位分2个组:前壁组(含有前间壁/前壁/广泛前壁的STEMI患者)、非前壁组(不含有前间壁/前壁/广泛前壁的STEMI患者)。比较两组术前、术后12h、术后1周心电图时间间期指标。三、心律失常分组:按住院期间(PCI术后4小时后)发生心律失常情况分为:恶性室性心律失常组、潜在恶性室性心律失常组、无室性心律失常组。比较三组术后1周心电图时间间期指标。四、转归分组:把住院期间发生室性心律失常的患者(共67例)按随访结果分死亡组和存活组,比较室早宽度、切迹数、窦性心率震荡TO、TS。并作多变量Logistic回归分析。结果:一、研究对象的PCI术三组间分别进行性别、年龄、吸烟指数、心脑血管病变阳性家族史、高血压病史、糖尿病史、脑血管病史、高脂血症等危险因素和梗死部位、病变支数的差异显著性检验,结果提示上述指标在各组间差异均无统计学意义(P>0.05)。二、用方差分析法比较不同PCI时间的术前TIMI分级有统计学差异,紧急组、延迟组和择期组术前TIMI分别为(0.43±0.79 VS. 0.55±0.96 VS. 1.44±1.19)级,P<0.01;术后TIMI[(3.00±0.00 VS. 2.88±0.52 VS. 2.87±0.52)级,P>0.05]、左房直径[(3.44±0.28 VS. 3.53±0.58 VS. 3.43±0.39)cm,P>0.05]、左室直径[(5.05±0.41 VS. 5.20±0.42 VS. 5.18±0.51)cm,P>0.05]无统计学差异;术后LVEF有统计学差异[(54.29±11.11 VS. 45.18±10.53 VS. 47.41±12.98)%, P<0.01]。紧急组较其余两组的远期死亡率低,但卡方检验结果显示差异无显著性(12.24% VS.22.50% VS.23.08%,卡方值2.21,P>0.05)。三、重复测量设计的方差分析显示:①三个PCI时间组手术前后QRS宽度无明显变化(P>0.05);②三个PCI时间组的QT、QTc、QTd、QTcd在PCI术后12h较术前缩小,差异有统计学意义(P<0.01);③三个PCI时间组对QT趋势影响无差别(P>0.05),紧急组与延迟组PCI术对QTc趋势影响无差别(P>0.05),择期组QTc术后降幅较紧急组和延迟组延缓(P<0.05);④择期组术前QTd、QTcd低于其余两组(P<0.05) ,三个PCI时间组对QTd、QTcd趋势变化影响有差别(P<0.05),择期组术后QTd、QTcd降幅较其余两组延缓。四、Pearson二元相关分析显示:①术后12h和术后1周QRS宽度、QTd、QTcd与术后LVEF显著负相关(术后12h与术后1周结果类似。QRS宽度:r=-0.249,P<0.01;QTd:r=-0.418,P<0.01,QTcd:r=-0.445,P<0.01);②术后12h和术后1周QTd、QTcd与LVD呈显著正相关(术后12h与术后1周结果类似。QTd:r=0.231,P<0.01;QTcd:r=0.0.236,P<0.01)。③术后12h和术后1周QRS宽度与LVD无明显相关性(P>0.05),术后12h和术后1周QT、QTc与术后LVEF、LVD无明显相关性(P>0.05)。五、重复测量设计的方差分析显示:前壁组PCI术前、术后12h及术后1周QTd、QTcd明显高于非前壁组(P<0.01);两组各时间点的QRS宽度、QT、QTc无统计学差异(P>0.05)。六、恶性室性心律失常组术后1周QRS宽度与其余两组比较有显著性差异[(87.9±8.8 VS. 93.3±14.7 VS. 100.0±11.5)ms,P<0.01];三组术后1周QTd、QTcd比较均有显著差异性[QTd:(41.6±9.0 VS. 59.8±13.0 VS. 68.0±12.1) ms,P<0.01;QTcd:(44.8±9.0 VS. 63.4±13.0 VS. 72.9±12.2)ms,P<0.01]。七、生存组与死亡组的室早宽度[(131.8±12.8 VS. 148.8±23.4) ms,P<0.01]、切迹数[(2.25±1.01 VS. 3.55±1.56)个,P<0.01]、TS[(3.94±8.45 VS. 1.65±7.86)ms/RR,P<0.01)比较有显著差异性。TO无显著差异(0.17±0.19 VS. 0.23±0.24,P>0.05)。八、Logistic回归分析显示,室早切迹数和TS与远期死亡有相关性(OR=4.641, [1.376 15.653],P<0.05;OR=0.111, [0.022 0.552],P<0.01)。结论:一、发病到PCI术的时间对术后心功能有显著影响,AMI后尽早行PCI,开通梗死相关血管,可挽救频死心肌,从而改善心功能。二、PCI术后QT、QTc、QTd、QTcd呈下降趋势,而且下降幅度与PCI时间密切相关,以紧急组和延迟组下降显著,择期组下降不明显。QTc、QTd、QTcd可望成为术后血流复通,心肌得到有效再灌注的指标之一。三、AMI患者术后QRS宽度与术后LVEF呈显著负相关,排除原有的束支传导阻滞后,QRS宽度可望成为AMI术后评价心功能的一项简易指标。四、PCI术后QT、QTcd与术后心功能和左室直径相关,心功能越差,左室直径越大,则QTd、QTcd越大。梗塞部位对QTd、QTcd的影响显著,前壁组QTd、QTcd较非前壁组高。QT、QTc受梗死部位影响小。五、QRS宽度、QTd、QTcd对恶性心律失常有一定预测意义。AMI术后及时监测QTd、QTcd,可能有助于预测近期室颤等主要心脏事件的发生。六、室早切迹数及TS对STEMI患者的远期预后有较强的预测意义。

全文目录

摘要  4-8
ABSTRACT  8-12
前言  12-16
对象和方法  16-20
结果  20-30
讨论  30-35
结论  35-36
附图  36-39
参考文献  39-42
综述  42-51
主要英文缩略语  51-52
致谢  52-53

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术对心电图时间间期等心电指标的影响及其临床意义

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