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大剂量螺内酯对严重充血性心力衰竭患者心率变异性的影响

作　者: 武彩虹
导　师: 刘坤申；籍振国
学　校: 河北医科大学
专　业: 内科学
关键词: 螺内酯醛固酮心率变异性心室重构剂量
分类号: R541.6
类　型: 硕士论文
年　份: 2009年
下　载: 82次
引　用: 1次
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内容摘要

目的:充血性心力衰竭(Congestive heart failure ,CHF)是一种复杂的临床症状群,是各种心脏病的晚期阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿,探讨新的改善预后的措施具有重要意义。近年来大量的研究显示,在心衰的发生、发展过程中,神经—内分泌系统长期过度激活是慢性心衰进行性恶化的重要原因。醛固酮在心力衰竭的发生发展中发挥着重要作用,它能保钠保水排钾,促进心肌纤维化,导致心室重构,减弱压力感受器反射,产生交感神经兴奋作用。醛固酮受体拮抗剂可阻断其不良作用。RALES试验已经证实,严重慢性心衰患者在常规治疗(利尿剂、强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β-肾上腺素能受体阻滞剂)基础上加用螺内酯(平均26mg/d)能够有效降低病死率,显著改善心功能。我们在临床工作中尝试应用大剂量螺内酯(≥60mg/d)治疗严重充血性心力衰竭,并取得了很好的疗效。本研究拟通过大、小剂量螺内酯分别干预,观察用药前后各项心率变异性(HRV)指标、心功能指标及生化指标的变化,探讨大剂量螺内酯对自主神经功能的改善作用,并对大剂量螺内酯安全应用的条件进行分析。方法:选择我院2007年2月～2008年12月心内科住院治疗的充血性心力衰竭患者60例,原发疾病包括缺血型心肌病、扩张型心肌病、高血压性心脏病,符合纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ～Ⅳ级且LVEF<35%,60名患者中男性27例,女性33例,年龄56～75岁,平均64.38±4.98岁。除外急性冠脉综合征、非窦性心律、窦房传导阻滞、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、束支传导阻滞、WPW症群、严重恶性室性心律失常、严重高血压、原发性瓣膜性心脏病、先天性心脏病、糖尿病、甲亢、严重肝肾功能不全、血钾>5.0mmol/L、血肌酐>2.5mg/dl、恶性肿瘤、脑血管意外及其他威胁生命的疾病。所有患者入选前均接受常规治疗,包括呋噻米或氢氯噻嗪、地高辛、ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和/或β肾上腺素能受体阻滞剂,病情稳定2周以上,入选前均未使用任何醛固酮受体拮抗剂。采用随机数字表将受试者随机分为小剂量螺内酯组(n=30)和大剂量螺内酯组(n=30),小剂量组加用螺内酯剂量≤40mg/d,大剂量组加用螺内酯剂量≥60mg/d,两组均可视液体潴留及血钾浓度情况加用利尿剂及补钾治疗,试验过程中心血管活性药物剂量不变。凡入选患者如无严重不良反应,不应随意退出试验。治疗过程中血清钾>5.0mmol/L时螺内酯减量或调整排钾利尿剂剂量,血清钾>6.0mmol/L或血肌酐>4mg/dL为剔除条件。螺内酯治疗前1天及治疗第3、6个月后分别检测心率变异性及各项心功能指标。治疗前1天及治疗后第1、2、3周及第1、3、6月均监测电解质及及肾功能。受试者检查24小时动态心电图,计算如下HRV时域指标:①24小时全部正常R-R间期标准差(SDNN);②每5分钟R-R间期均值的标准差(SDANN);③正常相邻R-R间期差值的均方根(rMSSD);④正常相邻R-R间期差值>50ms的百分比(PNN50)。采用ECGlab 2.0心电工作站检测如下HRV频域指标:低频带(LF)、高频带(HF)及低频与高频比值(LF/HF)。采用德国西门子公司生产的SEQUOIAS-512型超声诊断仪检查心脏超声,探头频率2.5MHZ,于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样,M型二尖瓣腱索水平测定左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)。根据受试者身高和体重计算体表面积(BSA),按Devereux公式计算出左心室重量指数(LVMI)、应用双平面面积长度法计算出左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF),上述测量均测定3个不同的心动周期取其平均值。容积测值均用BSA校正,最后计算左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(LVESVI)。所用数据输入SAS V8统计软包进行统计,计数资料采用χ2检验,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,组内治疗前后比较用配对t检验。P<0.05为有统计学意义。结果:1大剂量组螺内酯平均用量88.15±14.31mg/d;小剂量组平均用量25.84±4.32mg/d,与RALES试验中已确证的螺内酯用量(平均26mg/d)相近,故可视为标准对照。2试验过程中,大剂量组及小剂量组均无死亡或失访病例。3两组间基线年龄、性别、心功能分级、SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、LF、HF、LF/HF、LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI、血钾、血镁、肌酐等均无统计学差异(P值均>0.05),两组资料均衡,具有可比性(见附表1)。4大、小剂量组组内比较:治疗3个月及6个月后,两组HRV的时域指标SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50以及频域指标HF较治疗前均明显改善,且有统计学差异(P值均<0.01);大、小剂量组组间比较:治疗3个月及6个月后上述指标间同期比较,大剂量组改善更为显著(P值均<0.05)(见附表2),且SDANN、rMSSD的改善以6～10时最显著(见附图1、2),但LF组内及组间比较均无明显改善(P>0.05)。5大、小剂量组组内比较:治疗3个月及6个月后两组的LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI均较治疗前有明显改善,且有统计学差异(P值均<0.01);大、小剂量组组间比较:治疗3个月及6个月后上述指标间同期比较,大剂量组改善更为显著(P值均<0.05)(见附表3)。6大、小剂量组组内比较:治疗3个月及6个月后,血钾、血镁、血肌酐等指标两组均有所升高,与治疗前相比有统计学差异(P值均<0.05);大、小剂量组组间比较:治疗3个月后两组血钾、血镁、血肌酐比较无差异性(P值均>0.05),而治疗6个月后血钾、血肌酐在大剂量组升高明显,与小剂量组相比具有统计学差异(P<0.05及P<0.01),但均在正常范围,未引起肾功能损害。治疗6个月后两组比较血镁无明显差异(P>0.05)。(见附表4)。大剂量螺内酯组有2名男性患者发生乳房发育,但均可耐受,小剂量组未观察到此现象,两组比较无差异(P>0.05)。结论:大剂量螺内酯与小剂量相比,对心率变异性分析中各项时域、频域指标及心脏超声检查指标的改善作用更为明显,能更有效提高严重充血性心力衰竭患者心率变异性,改善自主神经系统功能,逆转心室重构。大剂量螺内酯虽可使血钾、血镁、血肌酐浓度升高,但在加用适量排钾利尿剂后并没有引起肾功能损害和严重高钾血症。与小剂量组相比,乳房发育的副作用无显著增加。因此,在仔细选择病人、密切监测、应用小剂量的ACEI和适当增加利尿剂的剂量的基础上,大剂量螺内酯应用于中、重度心力衰竭患者仍是安全的。

全文目录

中文摘要  4-9
英文摘要  9-15
研究论文大剂量螺内酯对严重充血性心力衰竭患者心率变异性的影响  15-41
  前言  15-16
  材料与方法  16-19
  结果  19-21
  附图  21-22
  附表  22-28
  讨论  28-35
  结论  35-36
  参考文献  36-41
综述螺内酯在充血性心力衰竭治疗中的作用机制和临床应用  41-62
  参考文献  57-62
致谢  62-63
个人简历  63

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