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PCCP治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察与随访分析

作　者: 沈杰
导　师: 许建中
学　校: 第三军医大学
专　业: 外科学
关键词: 股骨粗隆间骨折内固定老年经皮加压钢板
分类号: R687.3
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

背景与目的：随着人口老龄化速度的加快，股骨粗隆间骨折的发病率逐年增高，老年性股骨粗隆间骨折已经成为一个公共健康问题。由于老年患者多数合并内科疾病，保守治疗时间长，并发症多，死亡率高，大多数存活的患者没能恢复到骨折前的功能水平，给家庭和社会造成了严重的医疗和经济负担。20世纪60年代AO/ASIF学派兴起后，内固定治疗逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的首选，目的是使骨折得以良好复位，牢固固定，以允许患者术后早期行功能锻炼，减少并发症发生，尽快恢复患肢功能。目前内固定治疗方式主要有两种：髓内固定和髓外固定。传统的髓外固定方法动力髋螺钉（Dynamic hip screw, DHS）手术时间长、创伤大，出血多，高龄患者本身合并症多，手术风险大，围手术期死亡率较高。此外，DHS单钉固定，断端旋转稳定性差，对骨折端的加压不可控制，易产生骨折端旋转移位和过度压缩，对于不稳定性股骨粗隆间骨折，尤其是内侧骨皮质不完整的不稳定性骨折，其失败率较高。20世纪90年代以来，髓内固定逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的主要方式。理论推测认为髓内固定的优势在于其力学稳定性和微创。但是其隐性失血量较多，对软组织的损伤程度与髓外固定无明显差异，进钉点造成臀中肌损伤，并非真正意义上的微创治疗方式。某些特殊类型的骨折，例如骨折线延伸至梨状窝的粗隆间骨折,身材矮小，骨髓腔比较狭窄的患者,必须在外展体位下才能获得闭合复位的骨折,难以使用髓内钉进行固定。有学者不支持常规使用髓内钉治疗股骨粗隆间骨折。现有循证医学证据也表明，髓内钉相对于DHS在术中术后并发症、骨折愈合、功能恢复及再手术率方面无任何优势。随着内固定器械的不断改进，目前关于股骨粗隆间骨折最佳的内固定治疗方式仍然是创伤骨科医生争论的焦点。随着微创内固定技术的逐渐发展，20世纪末Gotfried在DHS的基础上从微创的理念出发，研制出一种新型的内固定钉板系统——经皮加压钢板（Percutaneous compressionplate, PCCP）。这种技术通过两个经皮切口以及小直径钻孔减小了手术创伤，在老年人群中有着广泛的应用前景。本世纪以来关于PCCP治疗股骨粗隆间骨折的报道较多，但是与传统的DHS相比较，在手术创伤、功能恢复方面存在争议，同时关于并发症发生原因的探讨较少。针对以上问题，本研究的目的在于报道PCCP治疗股骨粗隆间骨折的临床结果，与既往的同类文献报道进行横向对比，通过术后随访评价PCCP治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效，探讨内固定相关并发症发生的可能影响因素。方法：回顾性收集西南医院2009年3月～2012年6月使用PCCP治疗的老年股骨粗隆间骨折患者的病历资料。共计113例，其中男性43例，女性70例，平均年龄79.9岁。按照AO分型，A1型35例，A2型59例，A3型19例。对比分析各型患者的围手术期情况，随访各型骨折患者术后并发症的发生情况、临床愈合时间及功能恢复情况。结果：1、平均手术时间42.0（25-82）分钟，平均术中出血量40.5（10-100）毫升，平均住院时间8.6（3-18）天。1例患者术后9小时死于肾功能衰竭，12例患者术后1年内死亡。1例患者术后1月出现颈部螺钉穿出股骨颈，行半髋关节置换，其余99例患者获得6-28月随访。骨折平均愈合时间12.6（6-23）周。16例患者出现髋部疼痛，13例患者出现主要的内置物相关并发症，包括髋内翻畸形5例，骨折塌陷6例，颈部螺钉穿出股骨头4例。2例患者同时合并骨折塌陷和颈部螺钉穿出股骨头。末次随访时，81例患者恢复到术前的功能水平。平均Harris评分87.4(61-100)分，平均Parker-Palmer评分7.12（2-9）分，平均VAS评分0.38（0-4）分。2、三种类型的骨折在手术时间、术中出血量、平均住院日等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。在输血量方面的差异有统计学意义，骨折分型越高，输血量越大（P＜0.05）。术后血红蛋白下降值的差异有统计学意义，A1、A2型骨折差异不明显（P＞0.05），A3型骨折血红蛋白下降值较大（P＜0.05）。在Harris评分、 Parker-Palmer评分、骨折愈合时间、颈干角的变化等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症方面，疼痛、髋内翻畸形、骨折塌陷、穿钉等方面差异无统计学意义（P＞0.05），但是在单纯退钉、颈钉套筒松动存在统计学意义，A3型骨折出现几率较高（P＜0.05）。3、骨折复位不良、颈部螺钉位置欠佳的患者更容易出现内置物相关并发症（P＜0.05）。4、男性高龄患者，ASA分级越高，围手术期并发症发生率越高，1年内死亡率也越高（P＜0.05）。结论：1、股骨粗隆间骨折由于其发病年龄的特殊性，无论使用任何一种内置物，对骨科医生来说仍然是一个挑战。2、PCCP是一种有效的治疗老年股骨粗隆间骨折的方法，具有微创和稳定的优点。3、PCCP治疗老年股骨粗隆间骨折成功的关键在于骨折的复位和颈部螺钉的位置。术后内置物相关并发症的发生与骨折的类型无明显相关性，而与骨折的复位和颈部螺钉的放置位置密切相关。4、采用PCCP治疗A3型股骨粗隆间骨折，在理想复位和准确的内置物放置的条件下，适当延迟负重，可以获得比较好的临床疗效。5、对于无法获得闭合复位的骨折不主张使用PCCP治疗。

PCCP治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察与随访分析

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