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恶性梗阻性黄疸继发胆道感染病原学研究及多因素分析

作　者: 于海鹏
导　师: 郭志
学　校: 天津医科大学
专　业: 肿瘤学
关键词: 恶性梗阻性黄疸胆道感染胆汁细菌培养高危因素 Logistic回归分析
分类号: R657.4
类　型: 博士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

目的：分析恶性梗阻性黄疸(MOJ)继发胆系感染发生率,菌种分布构成,致病菌特点,筛选经皮穿刺胆道引流术(PTCD)治疗MOJ围手术期继发胆道感染的高危因素,探讨针对MOJ继发胆道感染的抗菌药物使用策略。方法：选择2003年8月至2010年9月应用PTCD治疗的694例MOJ患者,其中男485例,女209例,年龄38岁-78岁,中位年龄62岁。术前血清总胆红素平均值(456.2±103.7)umol/L,黄疸病史9-32天。全部病例均经实验室、病理、影像学检查明确诊断为恶性肿瘤。其中胆管细胞癌22,9%例(159/694),胰腺癌18.9%(131/694),肝细胞肝癌16.9%(117/694),胃癌9.9%(69/694),胆囊癌7.1%(49/694),其他转移所致24.4%(169/694)。PTCD术中分别取胆汁10ml送检,应用BIOMERIUX公司VITEK2-COMPACT白动分析仪进行细菌鉴定及药敏试验。所有恶性梗阻性黄疸患者PTCD术前行血常规、肝功能、血凝常规、Treg (CD4+CD25+细胞)检查。采集患者性别、年龄(<65岁、≥65岁)、梗阻时间(<2周、≥2周)、原发肿瘤种类(胆管癌、胰腺癌、肝细胞肝癌、其他肿瘤)、梗阻部位(分为高位梗阻、低位梗阻)、引流方式(外引流、内外引流)、肿瘤分期(Ⅰ/Ⅱ期、Ⅲ/Ⅳ期)、血红蛋白(≥90g/L,<90g/L)、患者外周血单核细胞表型Treg (≥15%.<15%)、总胆红素(<300umol/L、≥300umol/L)直接胆红素(<200umol/L、≥200umol/L)、白蛋白(<30g/L、≥30g/L)、Child-Pugh评分(<11分,≥11分)、胆汁细菌培养结果等为研究参数。应用Pearson Chi-Square进行单因素分析,筛选出有统计学意义的因素后,再采用Logistic回归分析进行多因素分析。结果：694例患者中298例胆汁培养阳性,古全组42.9%(298/694)。共分离出微生物342株。在同一患者胆汁标本培养细菌2株以上者32例,占全组10.7%(32/298)。根据临床症状、血常规检查结果,本组患者继发胆道感染者共156例,占本组22.5%(156/694)。鉴定微生物57种。分离出微生物342株中,革兰氏阳性菌占50.9%(174/342),革兰氏阴性菌占41.5%(142/342)。真菌5种,古本组7.6%(26/342)。本组共检出产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)28株,产β内酰胺酶阳性48株,产酶G+菌构成比为27.6%(48/174),产酶G-菌构成比为19.7%(28/142),产酶大肠埃希菌构成比为61.8%(21/34)。本组恶性梗阻性黄疸胆汁培养结果有如下特点：(1)细菌种属数量多。(2)革兰氏阳性菌多于革兰氏阴性菌。(3)同一标本中有多种细菌共存,32例胆汁标本培养细菌2株以上,占10.7%(32/298)。(4)细菌产酶比例高,22.2%(76/342)为产酶细菌。对研究因素进行单因素分析,设定p<0.05有统计学意义,筛选出与胆道感染相关的因素有年龄≥65岁(χ2=4.621,p=0.032)、低位梗阻(χ2=17.450,p<0.001)、内外引流(χ2=14.452,p<0.001)、Ⅲ/Ⅳ期肿瘤(χ2=4.741,p=0.029)、血红蛋白<90g/L(χ2=3.914,p=0.048),肝功能Child-Pugh评分≥11分(χ2=5.491,p=0.019),患者外周血单核细胞表型Treg≥15%(x2=5.015, p=0.025),白蛋白<30g/L(χ2=4.776,p=0.029),胆汁细菌培养阳性(χ2=65.381,p<0.001)是PTCD围手术期继发胆道感染的高危因素。Logistic回归模型中多因素变量分析结果显示内外引流、肝功能Child-Pugh评分≥11分、胆汁细菌培养阳性结果是PTCD围手术期继发胆道感染的独立危险因素。结论：MOJ继发胆道感染的胆汁细菌培养结果与良性梗阻性黄疸(BOJ)不同,主要特点是细菌种属数量较多；革兰氏阳性菌多于革兰氏阴性菌；同一标本中有多种细菌共存；细菌产酶比例高。MOJ胆汁细菌培养与药敏试验结果提示MOJ抗感染治疗具有一定特殊性、复杂性、难治性。内外引流、肝功能Child-Pugh评分≥11分、胆汁细菌培养阳性结果是PTCD围手术期继发胆道感染的独立危险因素。PTCD是采集MOJ胆汁标本的适宜方法。应该根据相关危险因素,制定完善PTCD围手术期胆道感染的预防与治疗策略。MOJ继发感染抗菌药物使用策略应有别于BOJ。

恶性梗阻性黄疸继发胆道感染病原学研究及多因素分析

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