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急性心肌梗死患者院内及随访资料的回顾性分析

作　者: 李文文
导　师: 赵仙先
学　校: 第二军医大学
专　业: 内科学
关键词: 急性心肌梗死死亡住院随访
分类号: R542.22
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

本文回顾性分析2006年12月至2012年1月于我院住院诊断为急性心肌梗死的1319例患者的住院及5年随访资料，旨在探讨急性心肌梗死患者的院内及远期死亡情况并分析可预测死亡的因素，以期能改进治疗方法、抢救措施、指导出院后的注意事项等，以达到降低急性心肌梗死患者院内及远期死亡率的目的。结果1、急性心肌梗死患者住院资料的回顾性分析（1）近5年我院1319例急性心肌梗死患者的院内死亡率为7.4%。女性患者的院内死亡率明显高于男性（13.2%vs5.7%,P=0.000）。未手术组患者的死亡率高于手术组（31.4%vs3.4%,P=0.000），急诊手术组的死亡率高于择期手术组（5.0%vs2.2%,P=0.008）。急性心肌梗死患者中心源性休克的发生率为10.6%；院内死亡率达47.1%，尤其在未手术组，并发心源性休克者的死亡率可高达80.4%，而在急诊组和择期组，死亡率分别降至34.5%、17.6%。（2）急性心肌梗死患者院内死亡与年龄、尿酸、尿素、肌酐、胱抑素C、血糖、白细胞、肌钙蛋白峰值、脑尿钠肽、并发心律失常（三度房室传导阻滞、窦性停搏、室颤、房颤）、心源性休克、Killip3-4级、使用主动脉内球囊反搏、未手术治疗成正相关；与红细胞、血色素、红细胞压积、药物（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类）使用率成负相关。手术患者院内死亡还与术后肌钙蛋白、肌酐，并发造影剂肾病成正相关。（3）回归分析显示：年龄，尿素、血糖、肌钙蛋白峰值、脑尿钠肽高，并发心律失常（窦性停搏、室颤）、心源性休克、Killip3-4级，未手术治疗，使用主动脉内球囊反搏，未使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂、他汀类药物是急性心肌梗死患者院内死亡的独立危险因素。手术者的院内死亡的独立危险因素还有造影剂肾病。其中，年龄≥67.1岁时，期预测院内死亡的敏感性为53.5%、特异性为84.7%，尿素≥7.2mmol/L时，其预测院内死亡的敏感性为81.2%、特异性为60.0%，血糖≥8.1mmol/L时，其预测院内死亡的敏感性为68.1%、特异性为57.1%，肌钙蛋白峰值≥6.98ng/ml时，其预测院内死亡的敏感性为52.6%、特异性为65.2%，脑尿钠肽≥691pg/ml时，其预测院内死亡的敏感性为80.3%、特异性为64.4%。2、急性心肌梗死患者远期随访的回顾性分析（1）急性心肌梗死患者随访时生存情况的分析①急性心肌梗死总死亡率为18.2%，远期死亡率为8.0%。其中女性总死亡率高于男性患者（27.9%vs15.0%,P=0.000），远期死亡率亦高于男性（10.9%vs7.2%,P=0.106）。未手术组的总死亡率高于手术组（61.9%vs10.4%,P=0.000），远期死亡率亦高于手术组（31.1%vs5.6%,P=0.000）。急诊组的总死亡率为10.6%，远期死亡率为4.2%；择期组的总死亡率为10.1%，远期死亡率为6.8%。并发心源性休克者总死亡率达59.7%；尤其在未手术组，总死亡率高达89.6%，在急诊组和择期组的总死亡率分别降至40.8%、40.7%，急诊手术者远期死亡率显著低于未手术和择期手术的患者（3.3%vs28.6%23.8%,P=0.000）。②急性心肌梗死患者远期死亡与年龄、尿酸、血色素、尿素、肌酐、胱抑素C、脑尿钠肽、左室舒张末内径、Killip3-4级、未手术治疗成正相关；与红细胞、血色素、红细胞压积、左室射血分数和药物（β受体阻滞剂、他汀类）使用率成负相关。手术患者还与术后肌钙蛋白、肌酐成正相关，与术后血色素、支架内径成负相关。回归分析则显示：年龄，尿素、肌酐、血色素、脑尿钠肽，Killip3-4级，未手术治疗，未使用β受体阻滞剂和他汀类药物是急性心肌梗死患者远期死亡的独立危险因素。其中年龄≥76岁预测远期死亡的敏感性为76.6%、特异性为63.4%；尿素≥7.2mmol/L预测远期死亡的敏感性为84.5%、特异性为53.9%；肌酐≥96umol/L预测远期死亡的敏感性为80.9%、特异性为51.6%；血色素≤129g/L，预测远期死亡的敏感性为69.6%、特异性为62.3%；脑尿钠肽≥691pg/ml预测远期死亡的敏感性为83.5%、特异性为59.5%。（2）随访时心功能与ST段抬高型心肌梗死、入院时左室射血功能，随访时服用药物（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂）成正相关；与入院时肌钙蛋白、肌钙蛋白峰值、脑尿钠肽、左室舒张末内径、左室收缩末内径，并发心源性休克、Killip3-4级成负相关。（3）再次血运重建与入院时低密度脂蛋白、红细胞、红细胞压积、血色素、Gensini积分、病变严重程度、病变范围成正相关；与年龄、肌酐、胱抑素C、脑尿钠肽、并发心源性休克、Killip3-4级成负相关。结论未手术治疗的AMI患者总、院内及远期死亡率明显高于手术组，急诊手术者院内死亡率高于择期，但远期死亡率低于择期者。院内死亡的首要原因为心源性休克，介入治疗可明显降低心源性休克的院内及远期死亡率。说明尽早开通梗死相关血管是有效降低心源性休克患者院内、远期死亡率的最主要措施。未进行再灌注治疗者，无论总死亡率、早期死亡率、远期死亡率均明显高于再灌注治疗者，提示对急性心肌梗死患者争取再灌注治疗是改善心肌梗死患者早期及远期预后的最佳治疗措施。女性患者院内、总死亡率及远期死亡率均高于男性。分析发现女性患者年龄大、病变重、合并症及并发症及多器官衰竭多，说明女性患者就诊时间晚，提示要增强公众尤其是女性对冠心病的认识，积极控制危险因素，以实现早期诊断、早期治疗。急性心肌梗死患者院内及远期死亡的独立危险因素包括年龄，尿素、脑尿钠肽，Killip3-4级，未手术治疗，未使用他汀类药物；而院内死亡的独立危险因素还包括血糖、肌钙蛋白峰值、并发心律失常（包括窦性停搏、室颤）、心源性休克，使用IABP，未使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂；远期死亡的独立危险因素还包括肌酐、血色素，未使用β受体阻滞剂。提示年龄、尿素、脑尿钠肽对早期、远期预后均有预测价值，可作为预测预后的有效临床指标。而胱抑素C与年龄、尿素、脑尿钠肽等呈直线关系，可能也是预测预后的有效指标，提示在临床中要提高急性心肌梗死患者的胱抑素C的检测率。

急性心肌梗死患者院内及随访资料的回顾性分析

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