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北京市基本医保引入商保管理的可行性及策略研究

作　者: 郝珺
导　师: 刁天喜
学　校: 中国人民解放军军事医学科学院
专　业: 公共卫生
关键词: 北京基本医疗保险商业保险医疗保险制度改革
分类号: F842.6
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

随着新医改政策的实施,北京市也出台了一系列健全医疗保障制度的惠民政策,包括在全国率先建立了基本医保覆盖全体城乡居民的体系制度、不断提高保障待遇、开展按疾病诊断分组付费、总额预付等付费机制改革。尽管如此,面对快速上涨的医疗需求和医疗费用,惠民医保政策的可持续性引人担忧。十八大机构改革后,明确提出要整合城乡居民的医保制度。在这情况下,北京基本医保制度进一步提高城乡居民统筹层次、统一报销待遇的任务也更加艰巨。本文从情报学角度出发,一是采用文献调研方法,分析借鉴德国、英国、荷兰的国际先进医疗保障制度改革经验,梳理国外商业保险机构参与社会保险经办的做法,提出对我国完善医保制度的启示,同时对国内洛阳、湛江区引入商业保险机构参与当地基本医保经办的运行机制和取得实效进行分析,借鉴其成功经验。二是采用实地调研方法,对北京市平谷区试点商业保险经办新农合的具体措施、取得成效进行经验总结。三是采用SWOT分析法,分析我国目前主要商业保险机构参与当地基本医保经办的三种模式的优势、劣势、机遇和挑战。四是利益相关者权力与利益分析,调研对象包括市、县级管理机构人员,医疗机构相关管理人员,商业保险机构管理人员,以此得出北京市推广试点的难度和价值。五是采用专家咨询方法,对基本医保引入商业保险机构管理的理论基础、政策基础和社会经济条件等进行探讨,咨询范围涉及国内外健康保险、基本医疗保险管理、医院管理等领域的专家。进一步分析在北京市完善基本医疗保险制度工作中引入商业保险机构参与经办的条件,提出商业健康保险经办北京市基本医疗保险的政策建议,为北京市医药卫生改革工作提供依据。与上海、天津相比,北京市的医保政策较为宽松,自新医改后,保障水平不断提高,财政投入的力度逐渐加大,但仍然存在保险待遇不一致、统筹层次有待进一步提高；购买监督机制有待完善；多元支付方式改革有待深入,谈判机制尚未建立；医保的杠杆作用在有序就医、降低诊疗成本中的作用尚待发挥；医疗救助体系有待进一步完善的问题。同时,人口结构的改变、财政高投入增长模式难以持续、医疗保障支出压力持续增加、降低经办成本的行政要求对医保基金的管理提出了新的挑战。总结德国医疗保障体系(社会医疗保险模式)、英国医疗保障制度(国家医疗保险模式)、荷兰医疗保障体系(改革后的商业保险委托管理)的医保管理机制和运行模式,发现国际医疗保险的成功经验是充分发挥商业医疗保险机构的互补优势,参与社会医疗保险管理中。国内目前很多地区也已引入商业保险管理当地基本医保,主要采用洛阳模式(委托管理方式)、湛江模式(间接切入方式)和平谷模式(共保联办方式)和全额转保等几种经办模式。商保参与当地基本医保经办后,节约了行政成本、控费效果明显、提高了保障待遇、更大效率的使用了医保基金,在机制、专业性、管理、成本等方面有优势。比较商保机构参与基本医疗保险经办模式和现有经办机构扩大自身队伍来经办模式,发现：商保机构与政府主管部门由于责、权、利对称,人事制度灵活,专业化管理经办水平较高,管理效率、基金长期的安全性都相对较高。北京市商业保险发展迅速,在医疗卫生体系建设中发挥的作用已经显现,引入商业保险经办基本医疗保险的基础也已具备,下一步在北京市推广的条件已成熟,从长远发展和国际惯例来看,推进医疗保险改革,使社会医疗保险和商业医疗保险成为中国未来的医疗保险主流模式是必经的道路。比较全国主要的几种商保经办基本医保模式的优势、劣势、风险和挑战,共保联办模式在运行机制上具有更强的科学性和现实操作性,能有效克服委托管理模式和全额转保模式两种模式存在的弊端,也最能实现政府医保部门和商业保险机构的优势互补、有效结合。从预期效果上来看,既能够实现政府引入商业保险机制的预期目标,又能够兼顾商业保险机构的利益,调动商业保险机构的积极性,实现持续合作。另外,共保联办模式对政府现有经办力量也不会带来任何冲击和影响,推进改革工作阻力相对较小。结合平谷区实施的经验,提出北京市引入商业保险机构参与基本医疗保险制度应选用“共保联办”模式。对于医疗保险经办的具体实施的建议包括有步骤地推进社会医疗保险经办体制改革,走向有管理的竞争；继续扩大财政对医疗卫生投入中“补需方”的比重；多渠道完善医保购买监督机制；发展商业健康保险,促进其与社会医疗保险的合作伙伴关系,借其力降低患者就医医疗费用支出、提高患者就医满意度、引导其参与医疗服务机构、养老服务机构建设,为广大患者提供多样化医疗服务。

全文目录

中文摘要  7-9
Abstract  9-12
前言  12-18
  一、问题提出与研究目的  12-13
  二、国内外研究现状综述  13-16
    (一) 国外研究及国家医疗保障制度发展现状  13-15
    (二) 国内研究现状  15-16
  三、研究思路和内容  16
  四、研究方法  16-17
  五、创新点  17-18
第一部分：医疗保险相关理论及政策解析  18-29
  一、相关基础理论  18-23
    (一) 医疗保险的界定、分类、构成及运作  18-22
    (二) 社会医疗保险与商业医疗保险区别  22-23
  二、我国城市医疗保险系统的结构及特点  23-26
    (一) 社会医疗保险系统的基本结构及特点  23-24
    (二) 我国商业医疗保险的功能定位及发展进程  24-25
    (三) 我国社会医疗保险与商业健康保险发展比较  25-26
  三、商业保险机构经办社会医保的政策分析  26-29
    (一) 社会基本医保管理功能的整合为商业保险经办提供了良好运行条件  26-27
    (二) 确定保险公司经办的必要性和介入方式  27
    (三) 明确保险公司参与基本医疗保险运行的条件和主要工作  27
    (四) 积极探索参与医疗保障体系建设  27-28
    (五) 大病保险成为推进商业保险经办工作的重大突破  28-29
第二部分：北京市基本医疗保障制度运行和管理现状及面临的挑战  29-48
  一、北京市社会基本情况分析  29-31
    (一) 经济发展水平比较  29-30
    (二) 人口结构状况  30
    (三) 医疗卫生事业财政投入情况  30-31
  二、北京市社会基本医疗保险制度运行情况  31-37
    (一) 北京市基本医疗保险制度的筹资及报销政策  31-35
    (二) 基本医疗保险服务与管理成效  35-37
  三、北京市医疗保障体系运行状况分析  37-43
    (一) 2008-2011年北京市医疗服务供需变化情况  37-38
    (二) 北京市基本医疗保险实施现状  38-40
    (三) 存在问题及原因  40-43
  四、北京市基本医疗保险制度改革面临的形势和主要挑战  43-48
    (一) 存在部门利益分割,医疗服务购买机制有待建立  44
    (二) 人口结构的改变对医保基金提出的挑战  44-45
    (三) 财政高投入增长模式难以持续  45
    (四) 医疗保障支出压力持续增加  45-46
    (五) 降低经办成本,提高服务水平  46-48
第三部分：国内外案例分析和借鉴  48-70
  一、世界其他国家引入商保的做法和经验  48-55
    (一) 德国医疗保障体系——社会医疗保险模式  48-51
    (二) 英国医疗保障制度——国家医疗保险模式  51-53
    (三) 荷兰医疗保障体系——改革后的商业保险委托管理  53-55
    (四) 国外医疗保障模式的经验总结  55
  二、我国其他地区基本医保引入商业保险经办的做法和经验  55-68
    (一) 基本情况  56-57
    (二) 洛阳模式——委托管理方式  57-59
    (三) 湛江模式——间接切入方式  59-63
    (四) 平谷区共保联办方式的现状分析  63-66
    (五) 商业保险参与基本医疗保险服务的经验分析  66-68
    (六) 国内引入商业保险管理的优势分析  68
  三、小结  68-70
第四部分：北京市基本医保引入商业保险管理的基础  70-78
  一、医疗保险基金管理模式的比较  70-73
    (一) 管理部门通过扩大经办队伍自行管理的利弊分析  70
    (二) 商业保险机构经办的利弊分析  70-71
    (三) 医疗保险管理模式的综合比较与分析  71-73
    (四) 小结  73
  二、北京市基本医疗保险引入商业保险经办所具备的基础  73-76
    (一) 北京商业健康保险发展水平  73-75
    (二) 北京商业健康保险发挥的作用  75-76
  三、北京市商业保险经办基本医保的条件  76-77
    (一) 管理经验丰富  76
    (二) “管办分开”的新要求提上日程  76
    (三) 北京市的地方财政情况较好,有能力支持改革的新举措  76-77
    (四) 信息化技术基础较好  77
  四、小结  77-78
第五部分：北京市基本医保引入商业保险管理的策略与建议  78-91
  一、北京市引入商业保险机构参与经办的利益相关者分析  78-80
  二、商业保险机构经办北京基本医疗保险总体设计原则  80-81
    (一) 管办分开是新体制的基本框架  80
    (二) 合理的组织结构是新机制运行的组织条件  80-81
    (三) 遴选专业化、有经验的保险公司是新体制成功的关键  81
    (四) 商保机构对医疗费用严格监管要在法制化的轨道上运行  81
    (五) 建立对商保机构评估和监管的制度是该模式平稳运行的重要保障  81
  三、北京市引入商业保险机构经办基本医保的三种模式SWOT分析  81-84
    (一) 比较委托管理模式与保险契约模式  82
    (二) 比较全额转保模式与共保联办模式管理方式  82-83
    (三) 三种商业保险参与经办模式的风险分析  83-84
  四、北京市引入商保经办基本医保的措施建议  84-91
    (一) 有步骤地推进社会医疗保险经办体制改革  84-85
    (二) 继续扩大财政对医疗卫生投入中“补需方”的比重  85
    (三) 多渠道完善医保购买监督机制  85-86
    (四) 发展商业健康保险,促进其与社会医疗保险的合作伙伴关系  86-91
第六部分：主要研究结论和讨论  91-93
参考文献  93-96
附录  96-104
  相关理论  96-101
  表2-1：全市2011年区县经济情况和医疗保健支出情况  101-102
  表2-10：北京市基本医疗保险部分定点机构被查处的违规行为(2002-2012年)  102-104
文献综述  104-110
  参考文献  108-110
在学期间发表的论文  110-115
个人简历  115-116
致谢  116

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