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中医药是我国古代劳动人民在与疾病斗争的长期过程中,通过不断的探索和积累的成果,是系统的、科学的实践经验的总结,是一个伟大的宝库。但是两千多年来中医理论变化不多,发展缓慢。因为时代的限制,中医理论也无可避免地携带着古代科学的局限性,与现代医学的差距日益扩大,中医的科学性也备受质疑。另外,现代人普遍接受的是现代科学理论和现代语言,长期的历史变革和地方语言特色使古今语法、语义均存在很大的差异,让现代人解读中医古语色彩强烈并带有哲学性质的理论有了一定的难度。因此,无论是生存的需要,还是中医自身发展的需要,中医理论现代化都是的必然的、迫切的选择。《伤寒论》是中医经典理论,从多学科介入,多角度、全方位解读《伤寒论》具有重要的意义。而随着现代科学技术和循证医学的发展,随着我国科研研究的规范,随着中西医结合的发展,随着多学科的交流与融合和更多桥梁学科的建立,科学全面地解读《伤寒论》有了更好的环境和更大的可能性。本文在陈宝田教授的指导下,尝试从中西医结合现代化角度出发,以葛根芩连汤证为突破点,寻求解读《伤寒论》的新路径。本文第一章从历代医家对《伤寒论》的解读方式开始分析,讨论了传统解读和中西汇通方式、中西医结合现代方式解读出现的时代背景、解读特点及其代表。传统解读方式成无已为开端,运用了训诂、校勘等方式进行注疏解读。后世传统注家均未跳出改范畴。传统的《伤寒论》解读,体现着传统中国传统哲学的思想和传统的思维方式。历代医家整体上从不同的方面切入《伤寒论》而形成不同的注释,主要包括三个方面：1、按方的面向分类解读,代表有柯琴、徐大椿；2、按症的面向进行分类,代表有刘纯、沈金鳌；3、按治法面向进行分类,代表有吴人驹、尤在泾。传统的《伤寒论》解读方式,在西医尚未传入并对中医产生影响之前,一直保持着其解读特色的一贯性和一致性。随着西方医学渐次传入我国,中医在清代末期面临着巨大的挑战。中医的生存空间在西医的逼仄下日益狭窄。在这样的背景下,中医要继续生存和发展,必须从理论的层面证实中医的正确性以及存在发展的必要性。重新解释中医经典和发展新的中医理论,是中医两个迫切的时代任务。此时中西医汇通学派应运而生。中西汇通派的解读特点是西医学的语汇以强势的面貌出现在解读的内容中,解读文本打破了原来条文结构的限制。中西汇通派的出现是历史发展的必然产物,从新的视角出发,试图摸索新的途径,是积极的,值得肯定的。中西医结合现代化解读是中西汇通派解读方式的进一步发展和蜕变。从解读方式来看,多学科介入、各种与证实质研究相对应的动物模型的建立,各种系统模型及假说的出现是最大的特点。从中西医汇通到中西医结合,是质的变化,是历史发展的必然。中西医结合现代化解读方式对《伤寒论》解读呈现出解读视角的多样性,理论创新的科学性,代表了实现中医理论现代化的研究方向。第二章分述了传统解读、中西汇通派解读、中西医结合现代化解读这三种不同方式对葛根芩连汤证的解读情况。传统解读方式对葛根芩连汤的解读有三类观点,中西汇通派将病毒感染、抵抗力等的概念引入葛根芩连汤证的解析中,开辟了新的解析路径。中西医结合现代化解读认为葛根芩连汤是治疗胃肠道感染的方剂,热利的病因主要是细菌及其内毒素。在最后提出葛根芩连汤证(伤寒论34条原文)所阐述的是急性感染性腹泻病治的论点。第三章对感染性腹泻的研究现状做了一个概述,并重点从中西医结合理论,现代药理研究,临床疗效评价(包括临床观察和葛根芩连汤治疗感染性腹泻的meta分析)三个方面对葛根芩连汤证是感染性腹泻病治的论点进行论证。从中西医结合理论上看,《伤寒论》34条实际讨论的是感染性腹泻从感染因素入侵到出现明显临床症状的过程,并在最后指出“葛根黄连黄芩汤主之”这个治法。无论从中医还是西医理论看都是合乎逻辑的。从现代药理研究上看葛根芩连汤具有解热、抗菌、抗病毒、解痉、抑制胃肠运动、增强机体免疫功能等药理作用。这是葛根芩连汤治疗感染性腹泻的药理学基础。从临床疗效评价看,根据急泻康临床疗效评价研究中的对照组资料,129例感染性腹泻患者,治疗三天后,取得良好疗效,痊愈71例,显效36例,有效20例,无效2例,总有效率达到98.45%。其中致泻性大肠杆菌性肠炎治疗后痊愈45例,显效7例,有效11例,无效0例,临床疗效总有效率100%,轮状病毒性肠炎治疗后痊愈26例,显效29例,有效9例,无效2例,临床疗效总有效率96.97%；根据配对t检验的结果,治疗前后的临床症状总积分有显著性差异(p<0.05),根据配对等级资料比较的wilcoxon符号秩检验结果,治疗后各单项的临床症状积分与治疗前分别比较,均存在显著性差异(P<0.01)；治疗后总体大便常规转正常118例,达91.47%,轮状病毒性肠炎大便常规转正常52例,达78.79%,致泻性大肠杆菌性肠炎大便常规转正常54例,达85.71%；治疗结束,血常规,尿常规,肝肾功能,心电图等检查结果与治疗前基本一致,其中中性粒细胞,淋巴细胞+/-的概率分别9.302%、20.930%；整个实验过程中共3名患者出现不良反应,可能与药物有关,不良反应发生率为2.3%。综合各项研究结果,葛根芩连汤对感染性腹泻具有显著疗效,对病毒性感染、细菌性感染均有良好作用。能很好地改善感染性腹泻各种临床症状,改善血常规指标,且无明显毒副作用,安全性良好。为了更好地评价葛根芩连汤治疗感染性腹泻疗效,我们利用循证医学方法,通过网络搜集相关资料,进行客观科学的系统评价。循证医学(Evidence- Based Medicine, EBM)的观念源于20世纪80年代。它促使临床医学研究和实践发生了巨大转变,堪称是20世纪医学发展的一场深刻革命,是临床医学发展的必然趋势。而历史上EBM的发展很大程度上得益于系统评价或meta分析的形成与完善。至今系统评价及meta分析在循证医学中的地位仍无法撼动,是公认的评价临床疗效的基石。Meta分析作为一类统计分析方法,实质上就是“将相同研究目的的多个研究结果汇总并分析评价其合并效应量的一系列过程,即通过综合多个研究结果而提供一个量化的平均效果或联系来回答问题。”主要通过计算机为工具,检索中国期刊全文数据库(包库),维普中文期刊数据库,万方全文数据库(含中华医学会期刊)中题名或主题词为葛根芩连汤并含腹泻或泄泻或胃肠炎或感染性腹泻的文献。然后再手工检索南方医科大学图书馆,中山医科大学图书馆馆藏过刊合定本获得文献资料。严格按照纳入标准和排除标准,提取临床研究资料。两名评价员独立地依照自行设计的数据提取表格进行数据提取。结果共检出147条,其中治疗性文献71篇,占48.3%。其中出现“随机分组”字样的有34篇,占治疗性文献的47.9%。根据纳入标准及排除标准,共有34篇文章为本次研究对象。对所有纳入研究的资料进行循证医学定性分析。对符合定量分析的资料进行Meta分析。定性分析采用描述的方法进行总结并列成表格,以便浏览纳入研究的情况、研究方法和不同研究间的异同。定量分析采用Meta分析软件Revman4.2版。治疗的有效率是计数资料故采用优势比(oddsratio, OR)或相对危险比(relativerisk, RR),连续变量采用加权均数差,两者均以95%可信区间(CI)表示。当异质性差异有统计学意义(p<0.05)时,采用随机效应模型表达(random effect model),反之用固定效应模型表示(fixed effect model)。葛根芩连汤加减对比抗生素治疗的meta分析结果表明葛根芩连汤加减方治疗感染性腹泻,比抗生素治疗效果优越,合并效应量OR=3.23,95%CI(2.18,4.78)。总体效应检验,Z=5.83,P<0.00001；葛根芩连汤加减对比思密达治疗的meta分析表明葛根芩连汤加减方治疗感染性腹泻总有效率高于思密达,OR=3.57, 95%CI(1.89,6.73)。总体效应检验,Z=3.93,P<0.00001；葛根芩连汤加减对比液体疗法的meta分析表明葛根芩连汤加减治疗感染性腹泻总有效率高于液体疗法,合并效应量0R=6.32,95%CI(3.11,12.83)。总体效应检验,Z=5.10,P<0.00001；葛根芩连汤加减对比西医综合治疗的meta分析结果表明葛根芩连汤加减治疗感染性腹泻总有效率优于西医综合治疗,合并效应量0R=14.40,95%CI(9.92, 20.89)。总体效应检验,Z=14.04,P<0.00001。无论从中西医理论、葛根芩连汤的现代药理学研究,还是从葛根芩连汤的临床应用方面等论据的论证结果,伤寒论34条所论述为感染性腹泻病治这一论点是成立的。葛根芩连汤的解读及论证,只是一个开始。我们将继续努力,结合循证医学及现代感染病学,逐步解读《伤寒论》,同时也希望得到更多专家的指导,使此解读路径得到完善。
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