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目的:踝关节是人体的承重关节,在日常生活中踝关节极易受到损伤,踝关节骨折约占全身骨折总数的3.92%。三踝骨折是踝关节损伤中较为严重的一种类型,属关节内骨折,常伴有关节周围韧带的损伤及踝关节的脱位,治疗困难,效果欠佳,尤其是对于后踝呈粉碎性骨折的三踝骨折,其复位及固定已成为当今医学界的一大难题,治疗后往往留有一定程度的后遗症,轻则行走不稳,重则关节畸形和创伤性关节炎,乃至关节僵硬。目前治疗三踝骨折主要有两种方法:1手法复位后石膏托固定;2手术切开复位内固定。随着人们对生活质量要求的提高及医学技术的发展,手术治疗三踝骨折已成为大多数临床医师所选用的治疗方法。三踝骨折中内踝及外踝因其解剖位置表浅,其手术方法较为简单,已为大多数临床医师所掌握;对于后踝骨折,则显露方法较多,但因后踝解剖位置较深,加之周围韧带、肌腱的牵拉阻挡,常用的手术方法难以暴露清楚,尤其是对于后踝呈粉碎的病例,每一个碎裂的带有关节面的骨块往往体积较小,现有的固定材料诸如钢板、螺钉、克氏针等难以使其牢固固定,术后如脱落易成为关节内游离体,影响踝关节功能,但如将其全部丢弃,又将大大增加术后踝关节并发症的发生率,因此后踝骨折块及其关节面的显露、复位及固定往往更为困难。本论文旨在探讨医用耳脑型(EC胶)对骨软骨骨折愈合的影响、在三踝骨折手术中将其用于粘合固定后跺粉碎软骨块的可行性,及应用踝关节外侧脱位法显露三踝骨折手术中粉碎性后踝骨折的治疗方式的优越性,并对三踝骨折中其它的相关问题做出讨论。方法:1实验研究部分:选用成年新西兰白兔40只,随机分为两组,每组20只,所有动物左膝关节造成关节面连同部分骨质骨折后,实验组单纯用EC胶粘合复位固定;对照组应用交叉克氏针复位固定。术后在4、6、8、12周分别取材,每次每组动物处死5只,将标本仔细去除肌肉后进行大体观察、X-线检查、组织学观察、同时测定血清碱性磷酸酶、血清钙水平。从宏观和微观两方面观察骨愈合情况,并进行统计学分析,得出结论。2临床研究部分:观察2000年以来40例后踝呈粉碎性骨折的三踝骨折病例,后踝骨折片均占关节面至少25%,分为两组,每组20例,均行切开复位内固定术,A组应用踝关节外侧脱位法暴露后踝,并应用EC胶粘合固定带有关节面的微小骨块,而后用可吸收螺钉固定后踝;B组根据后踝骨折块移位方向,而分别采用内外踝的偏后侧切口来显露后踝,不对带有关节面的微小骨块进行特殊固定,或将其取出,而后用可吸收螺钉或松质骨螺钉固定后踝。术后均对踝关节石膏托外固定6周,两组共40例病人全部随诊,平均随诊14个月,根据AOFAS踝一后足评分系统(美国足踝外科协会评分系统,总分100分)进行评分,并进行统计分析,对两组病人踝关节功能进行对比。结果:1实验研究部分:术后4、6、8、12周进行大体观察、组织学观察、X-线影像学及血清生化检查。大体观察及X-线影响学检查:实验组:骨折片无移位,4周及6周时骨折线模糊,骨折断端有骨痂形成,未见EC胶残留物;8周时骨折线基本消失,骨折断端大量骨痂形成,骨折线被新生骨填充;12周时骨折线消失,骨折愈合。对照组:骨折片无移位,4周及6周时骨折线模糊,骨折断端有骨痂形成,内固定物固定牢固;8周时骨折线基本消失,骨折断端大量骨痂形成,骨折线被新生骨填充;12周时骨折线消失,骨折愈合。组织学观察:实验组:4周时,软骨逐渐成骨,EC胶未完全降解前有部分爬行替代过程,两断端向中间成骨,早期植入物交界处有弥散的淋巴细胞浸润,偶可见嗜酸粒细胞,6周时消失;8周时,基本完成修复,新生小血管增生明显,骨小梁排列尚有序;12周时成熟骨组织替代完全,与断端无明显分界。对照组:4周时,软骨逐渐成骨,8周时,基本完成修复,新生小血管增生明显,骨小梁排列尚有序,12周时成熟骨组织替代完全,与断端无明显分界。血清生化检查:4周时实验组和对照组血清钙、碱性磷酸酶水平均高于正常值,碱性磷酸酶水平之间有差异;6周时实验组和对照组血清钙、碱性磷酸酶水平开始下降,但仍高于正常,碱性磷酸酶水平之间有差异;8周时两组的各项指标恢复至正常。2临床研究部分:平均随诊14个月,A组20例病人无一例发生骨性关节炎,B组2例发生骨性关节炎,根据AOFAS踝一后足评分系统,A组最高得分98分,最低得分82分,平均92.6分,B组最高得分97分,最低得分68分,平均88.35分,得分情况经统计学处理,P＜0.05,有显著性差异。结论:1应用EC胶粘合骨软骨骨折片并不延缓骨折愈合时间,可以作为一种固定材料应用于三踝骨折手术中。2对于三踝骨折中有粉碎软骨块的后踝骨折的术中复位,可采用踝关节外侧脱位法暴露后踝及其关节软骨面,应用EC胶粘合带有关节面的微小碎骨块,而后用可吸收螺钉固定后踝,提高治疗效果。
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