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目的:胫腓骨骨折是临床上最常见的骨折之一,发病率高达19.17%。传统钢板内固定术治疗胫骨骨折,需要广泛切开软组织,过度破坏骨折端的血供,常常造成软组织坏死,感染、骨折延迟愈合及不愈合的发生率高。随着微创理念的发展,微创内固定系统(less invasive stabilization system, LISS)为治疗胫骨骨折提供了新的内固定方法,其通过专用的导向器,间接复位后经皮穿入接骨板,并通过专用的瞄准器,准确地定位钉孔置入螺钉,不破坏骨折端的血供,为骨折愈合提供了必需的条件。但LISS系统部件繁多,术中组装复杂,操作程序繁琐,手术时间长,随之导致麻醉时间增长,麻醉费用增加及麻醉相关并发症增多,且LISS的价格昂贵,往往为普通接骨板的3-5倍,部分患者难以承受。LISS适用于胫骨近端及中段骨折,对于胫骨远端骨折和腓骨骨折,LISS缺乏匹配的内固定物,而远端胫骨因缺少软组织覆盖,是骨折不愈合的好发部位,因此如何应用微创技术治疗胫骨骨折,减少并发症的发生并提高疗效仍是骨科医师面临的挑战。为了能在微创条件下将接骨板准确固定到理想的位置,我们设计了一种两端有U型槽的新型接骨板,命名为自定位微创接骨板,该接骨板两端的U型槽可以将接骨板固定在骨折端合适的位置,解决了皮下接骨板定位难,易发生偏移等问题,不需要特殊的导向器械,操作简单,学习曲线短,费用低,我们使用该接骨板治疗胫骨骨折,并与LISS治疗的胫骨骨折做对比分析,观察自定位微创接骨板的临床疗效。方法:收集2009年9月至2010年5月河北医科大学第三医院收治的胫骨骨折41例,分别采用自定位微创接骨板和LISS治疗,采集手术时间、麻醉时间、出血量、骨折愈合时间、并发症及肢体功能情况等指标,进行统计分析。其中自定位微创接骨板组21例,其中男14例,女7例,16～65岁,平均42.2岁,骨折根据AO分类,41A型6例、41B型4例、42A型5例、4 2B型2例、42C型4例;闭合性骨折14例,开放性骨折7例(皆为Gustilo II型损伤)。合并伤:4例合并同侧腓骨骨折,1例合并同侧股骨干骨折,1例合并跟骨骨折,1例合并锁骨骨折,1例合并多发肋骨骨折,1例合并后踝骨折。伤后至手术时间为2～14d,平均5.6d。LISS组20例,其中男13例,女7例,16～51岁,平均39.3岁,骨折根据AO分类,4lA型5例、41B型5例、42A型4例、42B型3例、42C型3例;闭合性骨折14例,开放性骨折6例(Gustilo II型)。合并伤:4例合并同侧腓骨骨折, 1例合并股骨骨折。伤后至手术时间为4～12d,平均6.2d。自定位微创接骨板组:采用胫骨前内侧入路,初步手法复位后,在皮外放置一块自定位微创接骨板,透视确定其位置合适后,在骨折近端依据U型槽的位置打入第1枚定位针(2.0 mm克氏针)。在接骨板另一端处做一2cm纵行切口切开皮肤,建立皮下隧道后穿入接骨板,透视下使接骨板的近端U型槽与定位针连接。牵引患肢复位骨折,恢复患肢长度,同时由助手把持维持复位。调整接骨板的位置合适后在接骨板另一端的U型槽内打入第2枚定位针,有效维持接骨板在皮下的位置。在皮外放置1个相同的自定位微创接骨板并使U型槽镶嵌于两枚定位针上,在皮外接骨板的导向下,标记皮肤切口的位置,移除皮外接骨板。在皮肤上做长约7mm纵行小切口,应用套筒钻孔后向皮下接骨板钉孔内置入螺钉,固定骨折。骨折固定满意后缝合切口。LISS组:采用胫骨前外侧入路,作3cm左右纵行切口,骨膜外钝性剥离皮下组织胫前肌,置入LISS后安装导向器,近端克氏针固定,用导向器经皮肤小切口置入螺钉固定骨折,术中可用提拉钻辅助复位。结果:所有病例全部施行间接复位,经皮下隧道骨膜外插入接骨板,皮外接骨板导引下小切口置入螺钉固定,术中均未植骨。自定位微创接骨板组和LISS手术时间平均为59.0min和79.5 min(P=0.006),麻醉时间平均为76.0min和98.3 min(P=0.018),出血量平均为54.3ml和59.5m(lP=0.279)。随访12～19个月,平均15.5个月,骨折全部愈合,骨折愈合平均时间为术后11.9周和12.5周(P=0.457)。两组并发症的发病率分别为19.1%和10%(P=0.706),两组各有1例开放性骨折的患者术后发生浅部感染,经口服抗生素,严格无菌换药处理后,皮肤均顺利愈合。两组患者无一发生深部感染及内固定失败等并发症。根据Johner-Wruhs评分法进行评价,自定位微创接骨板组与LISS组的优良率分别为85.7%和95%(P=0.3165)。结论:自定位微创接骨板两端的U型槽可以通过定位针将接骨板固定在骨折端合适的位置,术中不偏移,从而节省手术时间,并通过皮外接骨板导向作用下置入螺钉,不需要特殊的导向装置,操作简单。此设计可应用于多种接骨板,适用于治疗所有类型的四肢长骨骨折。自定位微创接骨板治疗胫骨骨折具有适应症广,术中定位准确,操作简单,手术快,出血少,费用低等优点,临床应用取得了良好的效果。
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