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慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉经功能性内镜术后,短期内可以明显改善患者的鼻塞、头痛、流涕等症状,但是,术后复发严重影响着患者的生存质量并一直是临床医生试图解决的问题。大量研究表明,鼻息肉发生及鼻内镜术后鼻腔创面修复时,存在局部的组织重塑,而有关鼻息肉术后组织重塑的特点,影响术腔组织重塑的因素与对策及其机制尚不明确。2008年中华医学会在南昌会议上制订的适用于成人的《慢性鼻及鼻窦炎诊断和治疗指南》,在治疗中推荐持续使用局部糖皮质激素即鼻用激素(intranasal corticosteroids,IC)至少12周,但鼻内镜术后长期使用鼻用激素对患者鼻部症状、体征及鼻腔黏膜微观的影响尚不清楚。我们通过随机设立鼻用激素组和对照组,对慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后应用鼻用激素对患者术后主观症状的改善、内窥镜下术腔的变化及术腔黏膜的病理组织学改变,进行长达1年的研究,探讨鼻用激素对术后患者鼻部主观症状改善、鼻腔创面修复及鼻腔黏膜组织重塑的作用的临床意义。本研究随机选取2009年1月至2010年6月期间在我科接受功能性鼻内窥镜手术的慢性鼻-鼻窦炎(伴有鼻息肉)患者共61例(已剔除不符合要求的病例),其中鼻用激素组34例,对照组27例,并将此两组按疗程分别分为:术后3月组,6月组及12月组。疗程满来院复查,患者主观症状改善参照视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,简称VAS)进行评分,并行鼻内镜检查,观察术腔黏膜恢复情况,参照Lund-Kennedy评分系统进行评分。内镜下取术腔及前筛区新鲜鼻黏膜组织,分别经HE、AB-PAS、Masson’s三色胶原三种染色法染色,观察嗜酸性粒细胞浸润、上皮细胞损伤程度、杯状细胞及粘膜下腺体的变化、测量细胞外基质沉积及上皮下条带样胶原的厚度。观察结果如下:①?术后第3月,激素组鼻部主观症状VAS评分及Lund-Kennedy评分均小于对照组;术后6月组,对照组嗅觉改善不明显及轻度头痛者各1例;术后12月组,对照组1例单侧鼻黏膜息肉样变。②鼻内镜下观察术腔,与对照组相比,激素组术腔上皮化时间明显缩短,上皮化程度较高。6月后两组术腔上皮化均已完成。③观察HE染色切片发现,EOS主要分布在黏膜下固有层小血管周围,上皮层散在少量;鼻用激素治疗组术腔黏膜中嗜酸性粒细胞计数逐渐降低;对照组术后嗜酸性粒细胞数量则逐渐增加。术后6月及12月,分别比较两组嗜酸性粒细胞计数,差异均具有显著性(P<0.05)。④HE染色切片观察上皮细胞损伤:术后第3月,0级及Ⅰ级上皮鼻用激素组约占90%,对照组约占77%,鼻用激素组上皮细胞纤毛恢复明显好于对照组。术后第6月,纤毛完整的上皮(0级)鼻用激素组约占73.8%,与对照组相比,差异显著(P<0.05);对照组基底膜暴露,上皮细胞全部脱落者(Ⅲ级)约占6.8%,明显高于鼻用激素组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后第12月,两组纤毛上皮细胞基本恢复正常,对照组基底膜暴露者明显多于激素组(P<0.05)。⑤观察AB-PAS染色切片,术后鼻用激素组及对照组鼻黏膜中杯状细胞数目均呈增加趋势,鼻黏膜下腺体则成减少趋势。对照组术后第3月可见较大团块样,蓝色颗粒充满杯状细胞,第6月,蓝色颗粒较第3月者均匀,细密;鼻用激素组术后第3月,阳性的杯状细胞稀少,杯状细胞内多为蓝色、均匀的细小颗粒,术后第6月,杯状细胞数量较第3月稍稠密,杯状细胞内充满均匀、蓝染的颗粒。⑥对行Masson’s三色胶原染色的切片观察,对照组术后上皮下条带样胶原纤维厚度及固有层蓝染区面积比例随时间推移逐渐增厚增多;鼻用激素组上皮下条带样增生的蓝染区及固有层蓝染的胶原纤维随时间推移有变薄变少的趋势。鼻用激素组MT染色切片可见各月份上皮下胶原无明显增厚,固有层增生的胶原趋向恢复原有网状结构,且上皮下可见各种细胞成分。对照组黏膜固有层见大量蓝染胶原蛋白,且排列紊乱,缺少细胞成分。综上所述,我们认为,首先,经过3个月,6个月及12个月分别的临床跟踪,我们发现功能性鼻内镜手术治疗CRSwNP疗效确切,而内镜术后持续使用鼻用激素3个月即可以明显减轻鼻塞、头痛、脓涕及促进嗅觉恢复,减少术腔水肿、息肉样变、鼻漏、瘢痕愈合及结痂,促进术腔上皮化;持续使用鼻用激素12个月,可有效预防鼻部症状反复及术腔黏膜的水肿,防止息肉复发。第二,鼻腔黏膜的病理组织学检查,表明鼻用激素可以显著影响鼻黏膜组织重塑:包括减少鼻黏膜嗜酸性粒细胞浸润,加快受损纤毛上皮细胞的恢复,有利于上皮中杯状细胞及腺体分泌功能的恢复,抑制上皮下胶原沉积,促使基底膜下胶原恢复正常的网状结构。因此,我们建议以鼻用激素作为延缓或预防鼻息肉术后复发的有效药物来应用,是安全可靠的,但其具体作用机制尚不明确,需进一步研究。
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