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淄博市医疗保险基金监管研究

作 者: 刘春光
导 师: 娄树旺; 王晓军
学 校: 山东师范大学
专 业: 公共管理
关键词: 医疗保险 基金 监管 对策
分类号:
类 型: 硕士论文
年 份: 2014年
下 载: 8次
引 用: 0次
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内容摘要


医疗保险基金是医疗保险体系的核心条件,是医疗保险制度得以建立的物质基础。基金的管理和使用,始终是医疗保险运作中最核心、最实际、最具体的工作。淄博市医疗保险事业走在了全国前列,与之相应的,加强医保基金监管的课题较其他后来地区也更早的被纳入了探讨和研究日程。本文以淄博市医疗保险基金监管为研究对象。论文共分为三个部分。第一部分,作者首先对国内外医保基金运行情况进行了介绍,对加强定点医疗机构医疗管理的重要意义进行了阐述,引出问题,通过回顾国内外相关研究进展,以及对医保基金监管的具体实施办法及成效的论述,提出了本课题的研究思路、研究框架和研究方法。在这一部分里,作者尽可能全面的把医疗保险基金监管的国内外现状进行了总结性介绍,主要涉及了医疗保险基金的相关理论和概念,包括中国基本医疗保险制度、医疗保险经办机构、医疗保险基金支付的概念,并重点对基金支付方式、支付风险及基金监管框架体系进行了深入、全面的阐述。第二部分,首先介绍了淄博市医疗保险事业的发展历程,概括介绍了淄博市医疗保险基金运行特点和基金监管架构,详尽阐述了淄博市医疗保险定点机构管理现状及医保基金监管所面临的问题,并将之归纳为三个大类:基金总量扩张带来的问题、定点医疗机构管理存在的问题、基金监管本身存在的问题,对问题进行深入剖析的同时,找出了导致问题发生的深层原因,为课题研究指明了解决问题的方向。在这一部分的最后,作者对国内外医疗保险基金监管的经验进行了回顾,并总结、找出了可借鉴经验的基金监管思路。第三部分,通过以上归纳分析,根据我国国情,从淄博市本地医保基金运行方式出发,结合国际先进国家和国内兄弟地市成功经验,提出了淄博市强化医疗保险基金管理的具体对策。共分为四个层面:一是关口前移,督促定点医疗机构的自我约束;二是完善配套管理制度;三是加强监管方式研究;四是理顺监管机制,建立独立监管机构。论文从多方面吸取了国内外的研究成果,作者在翻阅了大量有关社会保险、医疗体制改革等方面书籍资料的基础上,结合自己长期从事医疗保险管理工作的经验,充分发挥独立思考、分析和解决问题的能力,经过一段时间的专题研究,得出加强医疗保险基金监管的对策措施,具有一定的理论深度和实践性。

全文目录


目录  4-7
中文摘要  7-8
Abstract  8-10
第1章 绪论  10-14
  1.1 问题的提出  10
  1.2 研究意义  10-11
  1.3 研究现状  11-12
    1.3.1 国外研究现状  11
    1.3.2 国内研究现状  11-12
  1.4 研究思路、研究方法和研究框架  12-14
第2章 医疗保险基金监管的相关概念  14-21
  2.1 基本医疗保险制度  14-16
    2.1.1 基本医疗保险制度和中国基本医疗保险制度的建立  14-15
    2.1.2 医疗保险基金  15-16
  2.2 医疗保险经办机构  16
  2.3 医疗保险基金支付  16-18
  2.4 基金支付风险  18-20
    2.4.1 政策性风险和精算的风险  19
    2.4.2 财务管理风险  19
    2.4.3 支付的风险  19
    2.4.4 道德风险与欺诈和服务滥用  19-20
  2.5 医疗保险基金监管和基金监管体系结构  20-21
第3章 淄博市医疗保险基金监管现状  21-24
  3.1 市级统筹、多级共管的现状  21-22
    3.1.1 淄博市较早实现医疗保险基金市级统筹  21
    3.1.2 淄博市医保基金多级共管的监控体系建设  21-22
  3.2 监管方式及依据  22-23
  3.3 违规处理、处罚方式  23-24
    3.3.1 对违法行为的处理  23
    3.3.2 违规处理  23
    3.3.3 违约处理  23-24
第4章 淄博市医疗保险基金监管存在的问题  24-32
  4.1 基金总量扩张带来的问题  24-28
    4.1.1 基金支出快速增长  24-26
    4.1.2 基金规模的扩张,多种人群及支付形式导致监管压力凸显  26-27
    4.1.3 结算方式滞后,监管效率有待提高  27-28
  4.2 定点医疗机构管理存在的问题  28-30
    4.2.1 医疗机构逐利意向明显,缺乏维护医保基金平稳运行的责任体系  28-29
    4.2.2 医院管理薄弱,医师法律意识淡薄,医患共谋难以禁绝  29-30
  4.3 监管本身存在的问题  30-32
    4.3.1 监管力量薄弱,多部门管理  30-31
    4.3.2 基金监管手段相对落后,事前防范不足  31
    4.3.3 处罚难度大,处理结果落实困难  31-32
第5章 淄博市医疗保险基金监管存在问题的原因  32-35
  5.1 市级统筹导致原有的监督管理模式满足不了现在基金运行的要求  32-33
    5.1.1 区县间原有的管理方式不一  32
    5.1.2 各经办机构本位主义存在,市级与区县监管有所分歧  32-33
  5.2 医院市场化运作带来的弊端  33-34
    5.2.1 看病难、看病贵是医院逐利的必然结果  33
    5.2.2 医生和药商间的灰色利益链条存在  33
    5.2.3 部分医院生存艰难,导致医患共谋  33-34
  5.3 法制缺失  34
  5.4 监管机构管理层对待监管力度等存在不同认识  34-35
第6章 国内外医疗保险基金监管经验借鉴  35-40
  6.1 国外发达资本主义国家成功经验  35-36
    6.1.1 社会保障建立同时伴随法制化进程  35
    6.1.2 依据国情,注意政策侧重  35
    6.1.3 HMO医疗保险形式的成功经验  35-36
  6.2 国内其他地市经验  36-38
    6.2.1 监管体系多部门联动机制的探索  36
    6.2.2 多种医疗保险运行模式、方案的探索  36
    6.2.3 医保结算方式的探索和经验  36-37
    6.2.4 第三方监督机制的建立和参与  37-38
    6.2.5 与国家侦查机关协作,坚决打击医保欺诈  38
  6.3 国内外成功经验对我们的启示  38-40
第7章 完善淄博市医疗保险基金监管的对策建议  40-51
  7.1 关口前移,督促定点医疗机构的自我约束  40-44
    7.1.1 规范医疗保险基金管理基础工作  40-41
    7.1.2 完善合理结算办法,增强事前控制的调控手段  41-42
    7.1.3 加快医保信息建设,建立动态监控系统,适时建立费用预警机制  42-44
  7.2 完善配套管理制度  44-47
    7.2.1 医疗机构及医师信用管理制度  44-45
    7.2.2 全力推行医疗保险定岗医师制度  45
    7.2.3 完善医疗保险服务考核评价体系  45-46
    7.2.4 协管员制度的进一步建设和完善  46-47
  7.3 加强监管方式研究  47-50
    7.3.1 加强基金监管法制建设进程,提高医保违规成本  47-48
    7.3.2 加强与卫生、物价、公安等部门联系,形成监管合力  48-49
    7.3.3 成立医疗保险监督委员会,扩大社会影响,增强参保人参与意识  49
    7.3.4 建立医保基金监管“灰”、“黑”名单等重点跟踪机制  49
    7.3.5 加大信息公开力度,保障社会监督  49-50
  7.4 理顺监管机制,建立独立医疗保险监管机构  50-51
注释  51-53
参考文献  53-57
致谢  57

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