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急性冠脉综合征患者消化道损伤的不同预防策略及血清前列腺素E2水平分析

作　者: 周桂坤
导　师: 王明晓；王静
学　校: 河北联合大学
专　业: 心血管内科
关键词: 急性冠脉综合征消化道损伤消化道出血预防前列腺素E2 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂胃粘膜保护剂法莫替丁埃索美拉唑铝碳酸镁
分类号: R541.4
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

研究背景:急性冠脉综合症(ACS)是指急性心肌缺血所引起的一组临床症状,包括不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI),他们共同的病理机制为冠状动脉硬化斑块在各种因子刺激下失去稳定性,导致斑块破裂或糜烂,诱发血栓形成[1]。因此在ACS治疗方面,抗血小板以及抗凝已成为常规,目前联合应用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂的疗效已经确立,并成为美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)[1]和欧洲心脏病学会(ESC)[2]所推荐的首先治疗策略。但随着双联抗血小板在心血管疾病中应用的普及,其胃肠道损伤(包括胃肠道出血、溃疡、黏膜病变)亦随之增加。再加之ACS患者早期的应激反应,大大增加了ACS患者的消化道损伤并发症,这必将影响抗血小板治疗,甚至需要停用抗血小板药物,但随之而来的血栓事件又是致命的,这种情况下使临床医生处于两难境地。如何恰当的选择药物来预防ACS患者的消化道损伤成为临床心血管和消化医师共同关注的问题。2007年ACC/AHA有关UA/NSTEMI的治疗指南[3]强调,在有出血风险的使用两联抗血小板药物的患者中应当使用保护胃粘膜药物,尤其是质子泵抑制剂(PPI)。因此目前对于ACS患者预防消化道出血的研究多围绕在应用PPI药物上,且多为回顾性研究,前瞻性研究较少,更缺乏同时观察多种保护胃粘膜药物预防各种消化道损伤的前瞻性研究。前列腺素E2(PGE2)可促进胃粘液及HCO3-分泌,从而可起到保护胃粘膜的作用。既往对于PGE2保护胃粘膜的研究多局限在胃粘膜组织提取液中,血清PGE2水平的高低是否对抗血小板药物致消化道损伤有所影响,目前尚无相关研究。研究目的:1.观察ACS患者消化道损伤发生情况。2.观察三种药物,即质子泵抑制剂(PPI)埃索美拉唑、H2受体拮抗剂(H2RA)法莫替丁以及胃粘膜保护药物铝碳酸镁(达喜)口服制剂在预防ACS患者消化道损伤中的效果。3.观察血清PGE2水平在ACS患者消化道损伤中的临床意义。研究对象和方法:1.研究对象为2009年12月至2010年12月期间,在北京煤炭总医院中德心脏中心住院的ACS患者182例,男97例,女85例;年龄在40~91岁,平均67.15±10.30岁。2.所有研究对象均按照入选标准和排除标准入选。于入院时抽血测定血清基础PGE2水平(每例患者仅抽血一次);然后按照ACC/AHA制定的ACS的治疗指南进行基础治疗,包括急性期的治疗(如镇痛治疗、β受体阻滞剂、再灌注治疗)和冠心病的二级预防,包括戒烟、降压、调脂、运动、控制体重和糖尿病、抗血小板聚集、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、β受体阻滞剂等,按照患者个体化原则进行治疗;再将这些患者随机分为4组,A组(对照组):仅给予基础治疗;B组:基础治疗+埃索美拉唑(20mg,bid); C组:基础治疗+法莫替丁(20mg,bid); D组:基础治疗+铝碳酸镁(1000mg,tid)。3.入选患者的血液标本进行统一存放,用ELAISA法测定血清PGE2水平。4.入选患者给予预防治疗3个月,于入院期间每天观察有无消化道损伤(便潜血、呕血、呕吐物潜血、反酸、烧心等)情况,然后第一个月每周观察一次,之后每月观察一次,共3个月。5.随访结束后整理资料进行统计分析并把A组(对照组)按照有无消化道损伤分为两组,进行消化道损伤发生情况及消化道损伤危险因素分析。研究结果:1.共有182例患者完成研究,A、B、C、D四组在性别、年龄、合并疾病、基础用药、病变程度及治疗方式上差异无统计学意义(P>0.05);A组共48例,消化道损伤者15例,发生率为31.25%;B组共43例,消化道损伤3例,发生率6.98%;C组共46例,消化道损伤5例,发生率10.87%;D组共45例,消化道损伤6例,发生率13.33%。四组比较有统计学意义(X~2=12.089,p=0.007);两两比较A组与B组有统计学差异(P=0.004)。2. A、B、C、D四组基础PGE2水平比较无差异(P>0.05);所有入选患者中男性与女性血PGE2比较亦无差异(T=﹣0.958,P=0.339)各组中男性与女性血PGE2亦无差异(P>0.05);3.对照组中消化道损伤与未损伤两组性别比较有差异(X~2=5.648,P=0.017),年龄比较有差异(T=3.745,P=0.001),双支病变比较(X~2=5.437,P=0.020)及三支病变比较(X~2=7.855,P=0.005)、CABG比较(精确概率计算P=0.024)、ST段抬高心肌梗死比较有差异(精确概率计算P=0.031),血清基础PGE2比较(T=-4.627,P=0.000)有统计学差异。经Logistic回归最终显示基础PGE2水平(OR:1.084)、性别(OR:0.009)是ACS患者发生消化道损伤的危险因素;。4.A组中2例(4.17%)行PCI患者因消化道出血(1例)和消化道溃疡(1例)停用阿司匹林均1周(单用氯吡格雷)后,出现严重心绞痛,经冠脉造影证实为支架内血栓形成,给予抽取血栓治疗、继续应用双抗后无不良心血管事件发生;其余各组未发生心血管不良事件。5.D组患者中2例(4.44%)因服用铝碳酸镁1月后发生腹泻,给予药物减量(500mg,tid)后症状消失;B、C两组未发生药物不良反应。研究结论:1.ACS患者有较高的消化道损伤发生率(31.25%)。2.PPI(埃索美拉唑)能安全有效预防ACS患者消化道损伤发生。3.基础血清PGE2水平低及女性患者为消化道损伤的危险因素。

全文目录

中文摘要  4-7
英文摘要  7-12
英文缩写  12-14
前言  14-16
研究对象与方法  16-20
结果  20-25
附图  25-27
讨论  27-35
小结  35-36
结论  36-37
参考文献  37-43
综述双联抗血小板并高危消化道出血患者的临床用药  43-52
  参考文献  49-52
致谢  52-53
个人简历  53

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