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喉上神经外侧支解剖及其在甲状腺外科手术中的临床意义

作　者: 宋晓飞
导　师: 赵瑞力
学　校: 河北医科大学
专　业: 耳鼻咽喉科学
关键词: 甲状腺手术喉上神经外侧支下咽缩肌环甲间隙 Kierne分型 Friedman分型
分类号: R653
类　型: 硕士论文
年　份: 2013年
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内容摘要

目的：喉上神经发自迷走神经的结状神经节，并分为内、外两支。内侧支为感觉支，外侧支主要支配环甲肌运动。喉上神经外侧支损伤是甲状腺外科手术中常见的并发症之一，损伤率在1-58%。喉外支损伤后可导致声音质量下降和不能发高音。喉上神经外侧支损伤对一些特殊职业的人来说是灾难性的，如歌手、教师等。通过尸体解剖，本研究重点观察了喉上神经外侧支的走行、形态、分支，及其与甲状腺上动脉、下咽缩肌、斜线、胸骨甲状肌、环状软骨下缘中点等结构的关系，并在甲状腺手术中常规显露喉上神经外侧支，在此基础上寻找有效保护喉上神经外侧支的手术方法。方法：1对32例(64侧)经10%甲醛溶液常规固定的尸体进行常规解剖，其中男性20例，女性12例，年龄、籍贯、民族不详。按手术途径解剖显露喉上神经外侧支，观察喉上神经外侧支的走行、形态、分支及其与甲状腺上动脉、下咽缩肌、斜线、胸骨甲状肌、环状软骨下缘中点等结构的关系，按照Kierne和Friedman分类方法对喉上神经外侧支进行分类。2临床手术中常规显露喉上神经外侧支，统计外侧支在手术中的显露率，验证尸体解剖结果，探索保护喉上神经外侧支的方法。结果：1本组实验根据Kierne[21]提出的分型方法进行分类，32例，64侧，其中Ⅰ型：喉上神经外侧支穿过甲状腺上动脉的位置距甲状腺上极水平大于等于1cm者，31.3%(20/64）；Ⅱ型：喉上神经外侧支穿过甲状腺上动脉的位置距甲状腺上极水平小于1cm，45.3%(29/64)；Ⅲ型：喉上神经外侧支穿过甲状腺上动脉的位置位于甲状腺上极水平以下，14.3%(9/64)；Ⅳ型：喉上神经外侧支不与甲状腺上动脉交叉，走行在甲状腺上动脉背侧直至环甲肌，9.4%(6/64)。2按Friedman提出的分型方法进行分类，Ⅰ型：神经沿下咽缩肌表面下行直至到达环甲肌，28.1%(18/64)；Ⅱ型：神经穿入下咽缩肌下端，走行一段距离后再行至环甲肌，54.7%(35/64)；Ⅲ型：神经全程走行在下咽缩肌内下行至环甲肌，17.2%(18/64)。其中左右分型相同者为14例，分型不同的为18例。3本组实验测得喉上神经外侧支直径0.52±0.04mm，其入咽缩肌点均位于胸骨甲状肌深面，喉上神经外侧支入下咽缩肌点与斜线的垂直距离为3.60±0.30mm，测得了入咽缩肌点至胸骨甲状肌内侧缘的垂直距离为8.27±1.72mm，距环状软骨下缘中点的距离为27.09±1.46mm。4临床手术观察通过环甲间隙入路手术50例，78侧，其中无法找到喉上神经外侧支19.2%（15/78），归为FriedmanⅢ型；将可以显露的喉上神经归为FriedmanⅠ型占21.8%(17/78)，FriedmanⅡ型60%(46/78)。甲状腺癌颈清扫的病人10例，11侧，通过寻找喉上神经主干寻找喉上神经外侧支，全部找到喉上神经外侧支。结论：1喉上神经走行变异较大、分支较多、形态复杂，手术时寻找辨别困难，但仍有规律可寻。2根据尸体解剖及临床手术观察，Friedman分型方法对手术寻找保护喉上神经外侧支是可行的，在各种喉上神经外侧支分类中具有较强的实用性。3Friedman分型说明手术中不是所有的喉上神经外侧支均可被寻找到，约81.8-82.8%的喉上神经外侧支可在手术中寻找到。4根据尸体解剖及临床手术观察，环甲间隙路径，裸化上极血管是寻找喉上神经外侧支的可靠方法。对于按此路经不能显露的喉上神经外侧支或甲状腺肿物体积较小上极结构清晰的，亦可通过环甲间隙入路裸化上极血管，囊外分离，逐一结扎血管的精细化操作加以保护。5对于甲状腺癌颈清扫的病例，可通过寻找喉上神经主干追寻至外侧支入下咽缩肌点位置加以保护。6胸骨甲状肌，斜线及环状软骨下缘中点可作为解剖定位标志，有助于术中定位寻找喉上神经外侧支入肌点。

喉上神经外侧支解剖及其在甲状腺外科手术中的临床意义

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