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非糜烂性反流病临床特点及其内脏高敏机制的探讨

作　者: 张艳丽
导　师: 柯美云；冯逢；方秀才
学　校: 中国协和医科大学
专　业: 内科学
关键词: 反流性食管炎心理异常西酞普兰生活质量反流症状精神心理因素中枢机制内脏高敏感性内脏感觉临床症状
分类号: R571
类　型: 博士论文
年　份: 2007年
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内容摘要

摘要一RE和NERD患者症状谱、生活质量及精神心理状态的调查背景与目的胃食管反流病(GERD)是消化科门诊常见的慢性病,其临床症状多样、患者生活质量明显受损,并且可见精神心理因素与GERD症状相关。目前将GERD根据内镜下表现分为反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)。NERD和RE患者可能有不同的发病机制,对质子泵抑制剂(PPI)的疗效不同。本研究目的:通过GERD症状问卷调查,全面分析比较RE和NERD患者的人口学特征和临床特点,为进一步探讨发病机制和有效治疗提供临床依据。对象和方法对北京协和医院消化内科门诊2006年3月至2007年5月的278名经内镜证实为NERD或RE的患者连续入组进行问卷调查。入组标准:年龄18—75岁;有反酸、反食、烧心、或合并有胸骨后疼痛等症状,反流症状评分≥6分;无其它消化系统疾病、手术病史和可引起反流症状的全身系统性疾病。问卷调查的内容包括一般人口学特征;胃食管反流及相关症状谱,食管外症状,重叠症状;生活质量;精神心理状态等。结果1、278名GERD患者(男性107名、平均48.42岁,女性165名、平均51.35岁),NERD和RE患者的比例分别为60.8%和37.1%。2、NERD组患者的女性比例明显高于RE组(68.4 vs 47.8,p＜0.05),平均年龄较RE组年轻(48.54±11.74 vs 52.39±14.28,p＜0.05),Hp感染率高于RE患者(50.9%vs 24.6%,p＜0.05),其他人口学特征方面则无差异。3、反流症状评分在两组患者间无显著差异,NERD患者烧心发作频次多于RE患者(p＜0.05),胸骨后疼痛较RE患者更突出(p＜0.05),但RE患者的反食症状重于NERD患者(p＜0.05)。4、两组患者的食管外症状、重叠症状发生率无显著差别(p＞0.05)。5、与RE组患者比,NERD患者生活质量更差,合并精神心理异常、尤其是抑郁状态的比例更高(p＜0.05)。6、NERD患者精神心理异常与生活质量下降显著相关(R=0.36,p=0.001),而反流症状评分与精神心理异常、生活质量下降均无相关性(p＞0.05)。结论本研究调查显示:NERD患者较多见,约GERD占61%,比RE患者的年龄更轻、女性比例更高、Hp感染率更高。NERD和RE患者临床反流及相关症状谱差别不大,但生活质量下降、合并精神心理异常可能是NERD患者不同于RE患者的重要特征,提示NERD和RE发病机制不同。摘要二非糜烂性反流病患者内脏高敏及相关因素的探讨背景与目的NERD和RE患者的反流症状差别不大,但与RE相比,NERD食管酸反流监测阳性率低,易合并精神心理异常。食管内脏高敏感性可能是NERD病生机制的重要方面。本研究目的:观察NERD对食管酸灌注的反应性,并探讨其相关因素。对象和方法20名HS(男11名,平均40.9岁)、11名RE(男6名,平均49.3岁)和31名NERD(男9名,平均45.3岁)患者纳入本研究。RE和NERD患者的反流症状、生活质量和精神心理评价在第一部分研究中已经完成。对NERD患者进行食管24h pH监测。对三组进行食管滴酸试验(APT),即食管内依次滴入生理盐水3min、0.1N的盐酸10min和生理盐水10min(滴速均为10ml/min)。滴酸过程中受试者出现烧心等不适症状时定义为APT阳性。阳性时记录酸敏感指标:T-lag(开始滴酸到最初出现症状的时间),I(症状强度评分,0-20cm的VAS评分),APSS(酸敏感积分,=症状持续时间×症状强度/100,单位cm·s),Td(症状消失时间,即滴酸后滴注NS的10min中,症状消失所需的时间)。同时进行自主神经(ANS)功能检查,分别记录四个时段的ANS功能:安静状态10min(Base stage);插入胃管后10min(Pre-stage);食管内滴酸时的10min(Acid stage);食管内滴NS的10min(NS stage)。结果1、HS、NERD和RE患者的人口学特征无差别,NERD和RE患者在反流症状和生活质量方面无显著差异(p＞0.05),NERD患者焦虑抑郁评分高于RE组患者(p＜0.05)。2、HS、NERD、RE三组的APT阳性率分别为5%、81.8%和61.3%;NERD与RE组患者APT阳性率、T-Lag、I和APSS比较均无显著差异(p＞0.05),滴酸后滴盐水时段中,RE患者症状均消失,但26%的NERD患者症状未消失,症状消失的NERD患者Td较RE患者明显延长(p＜0.05)。3、食管酸刺激不引起健康人ANS功能变化。但酸刺激使NERD和RE患者的交感迷走比值(P1/P2)明显升高;随后滴盐水时,RE患者P1/P2下降,而NERD患者无明显下降。RE患者主要表现食管酸刺激时迷走活性明显降低;而NERD患者静息时迷走活性低于健康人,酸刺激后表现为交感活性明显增加。4、pH监测阴性的24例NERD患者中,APT阳性者的焦虑抑郁评分明显高于APT阴性者,并且T-lag和APSS分别与抑郁评分呈显著性负相关和正相关。结论1.NERD和RE患者的食管酸高敏机制可能不同。2.NERD和RE患者均存在自主神经功能异常,但RE患者主要表现为迷走神经功能异常,可能与食管动力障碍有关;而NERD患者同时存在交感、迷走神经功能受损,可能参与食管内脏高敏感的产生。3.NERD患者精神心理异常与食管酸敏感显著相关。4.自主神经功能异常和精神心理因素可能参与NERD食管内脏高敏产生机制。摘要三非糜烂性反流病和功能性烧心患者食管内脏高敏及中枢机制探讨背景与目的非糜烂性反流病(NERD)和功能性烧心(FH)患者临床表现和病生机制有相同之处。目前关于NERD和FH患者食管高敏感机制,尤其在内脏高敏产生机制的中枢环节的研究尚少有报道。功能性磁共振成像(fMRI)技术可用于内脏高敏感的中枢机制研究,还可能发现精神心理因素通过中枢影响内脏高敏的机制。已有fMRI研究显示食管内脏高敏的NERD患者食管刺激时的中枢激活范围、强度与健康人明显不同。本研究目的:评价FH和NERD患者的食管内脏高敏和精神心理状态,并探讨FH和NERD患者内脏高敏中枢机制。对象和方法纳入8名HS(男4名,平均43.8岁)、5名NERD患者(男1名,年龄51.6岁)和6名FH患者(男2名,年龄42.8岁,符合罗马Ⅲ标准),并且HS者食管滴酸试验均阴性,NERD和FH患者食管滴酸试验均阳性后进入研究。三组受试者均排除精神疾病。首先,评价NERD和FH患者的临床症状、生活质量、焦虑抑郁评分、食管酸敏感指标和自主神经功能;然后,三组受试者均进行食管酸灌注的脑fMRI检查。脑fMRI试验包括两个时段:(1)真实酸刺激时段,采用“on—off”组块设计,食管内滴注盐水为静息状态,滴注酸为刺激,滴速1ml/min;(2)假刺激时段,受试者被告知滴酸而实际上仍滴注盐水。两个时段均进行fMRI功能像扫描。fMRI数据分析采用AFNI软件包:(1)真实酸刺激脑功能成像分析:组分析采用t检验,组间比较采用方差分析,获得脑区统计激活图。选取感兴趣区(ROI)后提取ROI激活的时间—信号强度曲线,比较各组的激活参数。(2)假刺激功能成像序列分析:采用相关分析,比较假刺激的脑区激活是否与真实酸刺激激活有可靠的相关性。结果1、FH患者比NERD患者病程长(p＜0.05)、生活质量更低(p＜0.05)。虽然均存在精神心理异常,但FH患者的焦虑抑郁评分比NERD患者更高(SAS 52.5±12.7 vs 46.4±7.6,SDS61.7±12.6 vs 55.8±5.8,p＜0.05)。2、食管酸高敏和ANS异常在FH患者和NERD患者间无差异(p＜0.05)。3、食管酸灌注时脑区激活情况:1)健康人食管酸刺激激活的脑区主要包括前扣带回、后扣带回、岛叶和岛盖、前额皮质、第一躯体感觉区等参与内脏感觉和情绪情感的相关脑区。2)两组患者脑区激活较健康人更广泛,尤其可见丘脑激活。3)两组患者与健康人的激活模式明显不同,两组患者的信号增加初始时间明显缩短、信号强度增加百分比更高。4)FH患者较NERD患者的脑区激活更广泛;FH和NERD患者的激活模式不同,前者信号达峰时间短于后者,而信号强度增加百分比低于后者。4、假刺激时段,HS(n=8)和NERD(n=5)患者在ACC激活与真实酸刺激的ACC激活相关性不显著,但FH(n=4)患者中有2例可见ACC的激活与真实酸刺激时的激活有可靠的相关性(R≥0.4,p＜0.001)。结论1.FH患者较NERD患者病程长、生活质量低,并且精神心理异常更突出。2.食管酸高敏和自主神经功能异常在FH与NERD患者间差别不大。3.食管酸高敏患者的脑区激活范围较健康人更广泛,并且脑区激活的时间更早、激活的强度更高。4.FH和NERD患者食管酸灌注的脑区激活模式存在不同,提示两者的内脏高敏中枢机制可能不同。5.精神心理因素可能参与FH患者内脏高敏中枢机制。摘要四西酞普兰治疗功能性烧心疗效评价及作用机制探讨背景与目的功能性烧心(FH)属于功能性胃肠病(FGIDs),对PPI治疗无效,并且患者常合并精神心理异常,生活质量显著下降。精神心理异常可能参与FH患者食管内脏高敏机制的中枢机制。抗抑郁药—5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)常能明显改善FGIDs患者症状和生活质量。最近国外有研究显示SSRIs中的西酞普兰(Citalopram)明显降低食管对机械和化学刺激的高敏感性,提示其对FH患者可能有治疗作用。本研究目的:观察西酞普兰对FH患者的疗效,并探讨西酞普兰治疗FH可能的中枢机制,旨在为FH患者寻找有效的治疗途径。对象和方法该研究纳入6名FH患者(男性2名,平均42.8岁,符合罗马Ⅲ标准),食管滴酸试验阳性,PPI治疗无效。给予患者西酞普兰治疗,10mg qn 9pm po(Day1-3),20 mg qn 9pmpo(Day4-42)。评价和比较治疗前后患者的烧心症状、睡眠质量、生活质量、精神心理状态、食管酸敏感性和食管酸灌注的脑fMRI检查,方法同第三部分研究。结果1、FH患者治疗后的烧心症状、睡眠质量、生活质量均较治疗前显著改善(p＜0.05)。2、治疗前FH患者均存在明显的焦虑抑郁状态,治疗后焦虑抑郁评分均明显下降至正常范围(p＜0.05)。3、食管滴酸试验的酸敏感性指标在治疗后显著改善:症状出现时间明显延长(262.5±148.9 vs 434.0±79.9sec,p＜0.05)、症状强度和酸敏感积分显著降低(10.8±3.8 vs 4.8±1.5,40.5±23.8 vs 8.4±4.4,p＜0.05)。4、食管酸灌注的脑区激活范围在治疗后与治疗前差别不显著,但前扣带回、丘脑、岛叶和岛盖的激活在治疗前后有显著差别(p＜0.05)。5、与治疗前相比,前扣带回激活在治疗后的信号达峰所需时间明显延长,峰信号强度增加百分比明显降低(p＜0.05)。6、分析4例患者假刺激的脑区激活:治疗前2例患者ACC假刺激激活与真实酸刺激激活相关性显著;治疗后其中1例患者的显著相关性消失,提示西酞普兰减轻食管假刺激引起的脑区激活。结论西酞普兰可改善FH患者临床症状、生活质量和精神心理异常;并可明显降低食管高敏感性,其作用途径可能是干预内脏感知的中枢机制和调整心理因素在中枢环节对内脏高敏的影响。脑fMRI可作为探讨SSRIs治疗FGIDs的中枢机制的有效手段。

全文目录

中文摘要  5-10
ABSTRACTS  10-17
英文缩略词表  17-18
第一部分 RE和NERD患者症状谱、生活质量及精神心理状态的调查  18-34
  背景和目的  18
  对象和方法  18-21
  结果  21-28
  讨论  28-33
  结论  33-34
第二部分非糜烂性反流病患者内脏高敏及相关因素的探讨  34-49
  背景和目的  34-35
  对象和方法  35-39
  结果  39-44
  讨论  44-48
  结论  48-49
第三部分非糜烂性反流病和功能性烧心患者食管内脏高敏及中枢机制探讨  49-67
  背景和目的  49-50
  对象和方法  50-54
  结果  54-60
  讨论  60-66
  结论  66-67
第四部分西酞普兰治疗功能性烧心疗效评价及作用机制探讨  67-82
  背景和目的  67-68
  对象和方法  68-72
  结果  72-77
  讨论  77-81
  结论  81-82
参考文献  82-91
附图  91-100
  附图1-A.健康组(HS)食管酸灌注时脑区激活图  91-92
  附图1-B.NERD患者组食管酸灌注时脑区激活图  92-93
  附图1-C.FH患者组食管酸灌注时脑区激活图  93-94
  附图2-A.食管酸灌注时组间比较NERD患者与HS的脑区激活差异图  94-95
  附图2-B.食管酸灌注时组间比较FH患者与HS的脑区激活差异图  95-96
  附图2-C.食管酸灌注时组间比较FH患者与NERD患者脑区激活差异图  96-97
  附图3.FH和NERD患者在AMCC和PCC激活差异图  97
  附图4.FH患者假刺激时段的脑区激活图  97-98
  附图5.西酞普兰治疗前后FH患者食管酸灌注脑区激活图  98-99
  附图6-A.西酞普兰治疗前后的FH患者假刺激脑区激活情况  99
  附图6-B.FH患者治疗后ACC激活未消失  99-100
综述  100-121
  综述一从脑肠轴出发研究非糜烂性反流病  100-109
  综述二脑FMRI技术在食管内脏高敏中枢机制相关研究中的应用  109-121
附件  121-130
  附件1 一般人口学特征调查表  121
  附件2 胃食管反流及相关症状评分表  121-122
  附件3 食管外症状调查问卷表  122
  附件4 重叠症状调查问卷表  122-123
  附件5 胃食管反流病相关生活质量调查问卷表(GERD-HRQL)  123-124
  附件6 健康相关生活质量状况调查问卷(SF-36)  124-126
  附件7 ZUNG氏抑郁自评量表  126-127
  附件8 ZUNG氏焦虑自评量表  127-128
  附件9 睡眠质量评价  128
  附件10 治疗日记表  128-129
  附件11 药物不良作用评价量表  129-130
个人简历  130-131
致谢  131

非糜烂性反流病临床特点及其内脏高敏机制的探讨

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