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经颅多普勒指导颈动脉转流管应用的临床研究

作　者: 潘仲杰
导　师: 栗力
学　校: 天津医科大学
专　业: 外科学
关键词: 颈动脉经颅多普勒颈动脉内膜剥脱术残端压转流管
分类号: R743.3
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

目的：本研究的目的是使用经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)E CEA术中动态监测脑血流,评估患侧脑血管的代偿能力,推断术中可能发生的颅内低灌注情况,是否采用转流技术,从而提高手术成功率,降低围手术期缺血性脑卒中的发生。实验对象与方法：选择2006年1月-2010年6月于天津市人民医院血管科住院的有症状的颈动脉狭窄并接受CEA的患者,从中随机抽取60例患者,所有患者全身麻醉后,纤颅多普勒超声(TCD)探头经过术侧颞窗监测术侧大脑中动脉(MCA)收缩期血流速度(PSV)、舒张期血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)搏动指数(PI)以及前交通动脉、后交通动脉的开放情况,眼动脉的血流方向。手术显露颈总动脉(CEA)、颈外动脉(ECA)及颈内动脉(ICA)近端,阻凡断颈部血管前,静脉注射肝素(0.5m/Kg)抗凝,试验性阻断术侧颈内动脉,阻断后将测量导管插入ICA远端,测量颈内动脉远端压力,以40mmHg为分界值。同时阻断颈动脉后测定患侧大脑中动脉的PSV、EDV、MV和PI以及前交通动脉、后交通动脉水的开放情况、眼动脉的血流方向,当阻前后大脑中动脉平均血流速度下降率不超过40%,可以认为患侧脑血管侧枝代偿良好,无需使用转流管反之则放置转流管(shunt)。将测得值与术前值进行比较,术完毕颈动脉开放后再次测量上述指标与术前值进行比较,同时再次检测前交通动脉、后交通动脉的开放情况,眼动脉的血流方向。使用SPSS 13.0统计软件进行分忻,转流组与非转流组阻断前与阻断后大脑中动脉PSV、EDV、MV、PI以及MV变化率进行比较采用配对检验,所有患者术前与术后大脑中动脉PSV,EDV,MV,PI进行比较,采用配对检验,p<0.05为差异有统计学意义。实验结果：术中阻断颈动脉前发现50例患者前后交通动脉均开放,10例患者前交通动脉开放不良,只存在后交通动脉开放。55例患者眼动脉呈正向血流,5例患者眼动力脉呈上反向血流。术中阴断颈总动脉后,49例患者阻断前后大脑中动脉平均血流速度下降未超过40%,未放置转流管：其中47例患者SP>40 mmHg,开放阻断后监测1例患者大脑中动脉出现不同于血液成分的高强度信号考虑为血栓,该患者出现脑脑梗给予治疗后好转；2例患者SP<40 mmHg,分别为36 mmHg、33 mmHg,考虑为颈内动脉远端硬化血管舒张性下降所致,术后未出现脑梗塞。11例患者阻断前后大脑中动脉平均血流速度下降超过40%,放置转流管：其中10例患者SP<40mmHg,1例患者SP>40mmHg,考虑为阻断远端颈内动脉血流灌注压尚可,而颈内动脉分支大脑中动脉硬化,大脑中动脉灌注压明显下降所致,术中放置转流竹后监测到1例患者大脑中动脉出现不同于血液成分的高强度信号考虑为血栓,术后出现伸舌歪斜以及肢体肌力下降现象,给予抗凝以及改善脑循环治疗后好转。转流组患者阻断颈动脉前后PSV、EDV、MV、PI下降明显,有统计学意义。非转流组患者阻断颈动脉前后PSV、EDV、MV、PI、MV下降不明显,无统计学意义。所有患者放颈动脉后术侧大脑中动脉PSV、EDV、MV、PI较术前均增高,有统汁学意义。所有患者前后交通动脉均关闭,眼动脉呈正向血流。2例患者术后大脑中动脉MV超过130cm/s,考虑为大脑高灌注,给予甘露醇降颅压治疗后好转。全部患者无围手术期死亡。全部患者随访6-24个月,平均16个月,未再发生术侧脑梗塞。结论：1.本组病例术后测定患侧大脑中动脉PSV、EDV、MV、PI与术前比较可以发现上述指标有明显提高,表明CEA手术效果良好,CEA是目前对于颈动脉硬化狭窄患者免致TIA以及脑梗塞的有效治疗手段。手术中颈动脉转流管可以有效的保证颈动脉阻断后术侧脑血管的灌注,降低因为阻断颈动脉造成的脑灌注压下降所致的缺血性脑卒中,但放置转流管时易产生夹层、血栓及斑块脱落致脑梗塞的发生。2.结合文献以及本组病例研究CEA术中通过TCDl的使用,可以动态无创伤性的监测脑血流的变化,侧支循环较充分的患者出现并发症的可能性较小,不易出现低灌注;反之侧支循环不良时,手术凤险加大容易出现缺血性盼脑卒中。本组病例中TCD监测同侧大脑中动脉平均血流速度下降米超过40%时大部分患者颈动脉残端压>40 mmHg,只有2例患者SP<40 mmHg,以既往理论此例患者需使用转流管,而本研究中,考虑大脑中动脉平均血流速度下降未超过40%,大脑半球血流代偿良好,未使用转流管,术后未出现脑梗塞等并发症。如TCD监测同侧大脑中动脉平均血流速度低于阻断前的40%,提示术恻大脑中动脉分布区脑血流灌注代偿能力不足,长时间阻断此侧颈内动脉,会造成同侧大脑中动脉分布区脑缺血.,进而发生脑梗塞,应使用转流管避免上述并发症的发生；当阻断前后大脑中动脉平均血流速度下降率不超过40%,可中以认为患侧脑血管侧枝代偿良好,无需使用转流管。这样既避免了由于脑侧支循环代偿不足导致的术中脑梗塞,又避免了由于转流管的使用不当导致的围手术欺并发症的发生。3.前交通动脉的开放对于颈动脉狭窄患者患侧大脑半球的代偿作用高于后交通动脉的影响,眼动脉血流方向的改变表明颈内动脉血流改善良好。手术前后经颅多普勒持续监测可以发现为血栓的形成以及术后脑过度灌注现象,及时给予对症治疗,减少围手术期相应并发症的发生

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中文摘要  4-7
Abstract  7-11
符号说明  11-12
前言  12-14
  研究现状、成果  12-13
  研究目的、方法  13-14
对象与方法  14-17
结果  17-19
讨论  19-31
结论  31-32
参考文献  32-35
发表论文和参加科研情况说明  35-36
附录  36-39
综述  39-48
  综述参考文献  45-48
致谢  48

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