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王琦教授辨体—辨病—辨证相结合学术思想与临床经验总结及治疗慢性失眠的临床研究

作　者: 姜敏
导　师: 王琦
学　校: 北京中医药大学
专　业: 中医内科学
关键词: 学术思想辨体论治辨病论治辨证论治临床经验失眠高枕无忧汤慢性失眠中医症状积分匹兹堡睡眠指数量表
分类号: R249.2
类　型: 硕士论文
年　份: 2011年
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内容摘要

王琦教授是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局遴选的全国五百名著名老中医之一,北京中医药大学教授,中医基础理论专业博士生导师。创建了中医体质学、中医男科学、挽救了中医腹诊法,构建了中医藏象学。1研究目的1.1本研究将王琦教授的辨体-辨病-辨证相结合的学术思想及临床运用经验进行全面整理总结,力求较深入地反映王琦教授这一学术思想,以指导我们继承人今后的临床实践。1.2总结王琦教授临床诊疗经验,使王琦教授的诊疗思路和用药特色得以传承和发扬。1.3通过对王琦教授治疗慢性失眠的经验方高枕无忧汤进行临床研究,为王琦教授临床经验的总结提供科学客观的统计依据,使之具备另人信服的说服力,将为王琦教授的诊疗方法在未来中医临床的广泛运用,起到积极的作用,并可充实经验传承的内容,成为师承实践中行之有效的思路和方法。2研究方法2.1总结王琦教授辨体-辨病-辨证相结合学术思想梳理辨体-辨病-辨证相结合学术思想的师承渊源、理论渊源及当前中医的诊疗模式(综述),整理总结辨体-辨病-辨证相结合的学术思想内涵及临床运用经验。2.2根据跟师体会,将王琦教授对疾病的认识、经验用方和特色用药进行整理,总结王琦教授七种临床擅治疾病的诊疗经验。2.3对王琦教授治疗慢性失眠的经验方高枕无忧汤进行临床研究采用前瞻性随机对照方法,共观察符合纳入标准的患者120例,均为继承人在北京世纪坛医院中医科门诊接诊的患者。其中治疗组60例,予王琦教授自拟的高枕无忧汤,结合患者体质、证型加味,每日2次,每次200毫升；对照组60例,予磁朱丸,每日口服2次,每次3g。21天为一疗程,记录治疗前后症状积分量表、匹兹堡睡眠指数量表和安全性观察表,对所有数据均采用SPSS16.0统计软件包进行统计处理。3研究结果3.1王琦教授辨体-辨病-辨证相结合学术思想辨体-辨病-辨证相结合即是在体质、疾病、证候三者之间内在联系的前提下,根据“体病相关”、“体质可调”的理论,以辨体论治为核心,将辨体、辨病、辨证密切结合,进行综合临床运用的一种诊疗思想。辨体是以人为目标,辨病是以疾病全过程的病理特点与规律为目标,辨证是以“病”过程中的某一阶段为目标,是疾病某一阶段的病理特点与规律的总结。在诊疗中,疾病的本质、规律与特征由体质、疾病、证候三者以不同的角度、不同的层面反映出来。体质、疾病、证候相互联系,密不可分,缺一不可,而其核心是辨体论治。体质在疾病的发生、发展、转归中起着重要作用,立法处方要充分考虑体质因素。3.2王琦教授辨体-辨病-辨证相结合临床运用经验辨证须辨体：临床辨识证候时,要不忘辨体质；治病先调体：对与体质密切相关的病、证,要从调体入手；治病兼调体：在治病过程中,辨证用药的同时要兼顾调整体质；无证可辨,调体为治：要“因人”论治“无证”之病；从辨体、调体入手以治本。3.3发挥与创新辨体-辨病-辨证相结合的诊疗模式以辨体为核心,强调个体体质的差异性及体质对疾病的发生、发展及用药的影响,体现了中医“以人为本”、“因人制宜”的学术思想；辨体-辨病-辨证相结合,从体、病、证不同层次认识疾病,由此制定的治法和方药具有相对的稳定性和可重复性,可使长期以来中医用药及疗效难以重复的问题得到解决。在学习和运用中我认识到：体质类型以“兼夹”为主要临床表现形式,应重视兼夹体质的调理；同时,临床运用中,对辨体用药的选择,要以辨证特点为指导。3.4王琦教授诊疗经验总结慢性前列腺炎以毒、瘀、浊犯扰精室为病机之要,根据“腑以通为用”活用经方,分期而治；阳痿从肝论治,药前予心理疏导,治用自拟疏肝振痿方；少、弱精子症以肾虚夹湿、热、瘀、毒、虫为病机特点,治以自拟升精赞育汤加减,同服黄精赞育胶囊；慢性泌尿系感染以毒瘀交结,湿热内扰为病机特点,治从毒瘀论治,兼以利湿清热,方用自拟五草汤；变应性鼻炎宜调体治本,抓主症,缓急分治；痤疮从湿热毒瘀而论,治用千金苇茎汤加马齿苋、白花蛇舌草；高血压以痰湿水邪内蕴、血瘀蕴热内阻、气失和降而逆为病机,治以自拟镇肝降压汤。运用附子时以“少火生气,壮火食气”为法度调控用量,以干姜、甘草配伍减毒；以舌添药汁无麻感为煎煮附子的尺度。3.5王琦教授经验方高枕无忧汤治疗慢性失眠的临床研究3.5.1两组治疗前在性别、年龄、病程、中医体质分类及中医症状积分、PSQI积分等方面的基线基本一致(P>0.05),提示两组患者的分布均衡,具有较好的可比性。3.5.2120例观察患者中,气虚体质1.67%；阳虚体质1.67%；阴虚体质12.50%；痰湿体质0%；湿热体质12.50%；血瘀体质33.33%；气郁体质38.33%,说明气郁体质、血瘀体质最易出现慢性失眠,痰湿体质、气虚体质、阳虚体质很少出现慢性失眠。3.5.3两组均可改善慢性失眠患者的临床症状总积分(P<0.05),治疗组的疗效较对照组磁朱丸显著(P<0.05),尤其对入睡困难、多梦、睡眠时间、易醒四症的改善较显著(P<0.05),而对困倦乏力的改善二者无显著性差异(P>0.05)。治疗组中医症状疗效的临床痊愈率36.67%,显效率48.33%,有效率10%,总有效率95%,经秩和检验,治疗组较对照组有显著性差异(P<0.05),治疗组中医症状疗效较对照组显著。3.5.4 PSQI积分的统计分析表明,两组均可改善慢性失眠患者的睡眠质量、入眠时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能及减少催眠药物(P<0.05),治疗组较对照组显著(P<0.05)。治疗组PSQI疗效：临床痊愈率28.33%,显效率51.66%；好转率13.34%,总有效率93.33%,经秩和检验,治疗组较对照组的PSQI疗效有显著性差异(P<0.05)。反映出对PSQI和相关成分的改善及PSQI疗效,王琦教授高枕无忧汤的疗效较磁朱丸显著。3.5.5在本项研究中,治疗组与对照组均未发现不良反应、未出现不良事件。4结论4.1“辨体-辨病-辨证相结合”是王琦教授的重要学术思想,贯穿于王琦教授临床诊病施方用药的全过程,其核心是辨体,治病求本,治本即是治体。临床运用的经验为：辨证须辨体、治病先调体、治病兼调体、无证可辨,调体入手。4.2王琦教授临床诊病经验丰富,对疾病的认识全面深刻,活用经方,善用自拟方。4.3运用中医症状积分表、匹兹堡睡眠指数量表,对王琦教授高枕无忧汤治疗慢性失眠临床疗效进行科学的统计、分析、总结,用客观数据表明了疗效的确切性及高效性,使之具备另人信服的说服力,丰富了王琦教授高枕无忧汤治疗慢性失眠的经验内涵,成为本课题研究的创新之处,为实践中医传承探索出一个行之有效的方法。目的为全面总结和传承王琦教授治疗慢性失眠的临床经验,采用随机对照的前瞻性临床研究方法,对王琦教授自拟的高枕无忧汤治疗慢性失眠进行分析研究,使疗效判定客观有据,信度提升,进一步丰富王琦教授治疗慢性失眠临床经验的内涵。方法1查阅梳理近五年来慢性失眠的中西药治疗状况,学习十余位现今中医名家治疗慢性失眠的经验及特色,以全面掌握慢性失眠的相关研究。2采用随机单盲对照的前瞻性临床研究方法,共观察符合纳入标准的患者120例,其中治疗组60例,予王琦教授自拟的高枕无忧汤,结合患者体质、证型加味,每日2次,每次200m1；对照组60例,予磁朱丸,每日口服2次,每次3g。21天为一疗程,记录治疗前后症状积分量表、匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)和安全性观察表,对所有数据均采用SPSS16.0统计软件包进行统计处理。结果1两组治疗前在性别、年龄、病程、中医体质分类及中医症状积分、PSQI积分等方面的基线基本一致,提示两组分布均衡,具有较好的可比性。2120例观察患者中,气虚体质1.67%；阳虚体质1.67%；阴虚体质12.50%；痰湿体质0%；湿热体质12.50%；血瘀体质33.33%；气郁体质38.33%,说明气郁体质、血瘀体质最易出现慢性失眠,痰湿体质、气虚体质、阳虚体质很少出现慢性失眠。3两组均可改善慢性失眠患者的临床症状总积分(P<0.05),治疗组的疗效较对照组磁朱丸显著(P<0.05),尤其对入睡困难、多梦、睡眠时间、易醒四症的改善较显著(P<0.05),而对困倦乏力的改善二者无显著性差异(P<0.05)。治疗组中医症状疗效的临床痊愈率36.67%,显效率48.33%,有效率10%,总有效率95%,经秩和检验,治疗组较对照组有显著性差异(P<0.05)。4 PSQI积分的统计分析表明,两组均可改善慢性失眠患者的睡眠质量、入眠时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能及减少催眠药物(P<0.05),治疗组较对照组显著(P<0.05)。PSQI疗效：临床痊率28.33%,显效率51.66%；好转率13.34%,总有效率93.33%,经秩和检验,治疗组较对照组的PSQI疗效有显著性差异(P<0.05)。5在本项研究中,治疗组与对照组均未发现不良反应、未出现不良事件。结论王琦教授治疗慢性失眠的经验为首辨主因主症,审查病机；交通阴阳,调肝安魂；重调体质,病证结合。王琦教授自拟的“高枕无忧汤”,由夏枯草、半夏、苏叶、百合、合欢皮组成。其中半夏得阴而生,夏枯草得阳而长,二者配伍,可和调肝胃,平衡阴阳,使营卫循行有序,阴阳得以交通；苏叶辛温气薄,理气和营；百合甘微寒,善安定心神；合欢皮甘平,安神解郁,三药的生长特点均为昼开夜合,具有和人类寤寐同步的昼夜阴阳消长规律,可引阳入阴、交通阴阳。五药合用,共奏交通阴阳,序行营卫,调肝解郁的作用。临床研究表明：高枕无忧汤可显著改善患者入睡困难、多梦、睡眠时间、易醒等临床症状,总有效率可达95%；可改善PSQI各成分积分及总积分,提高睡眠质量,PSQI总有效率为93.33%,均较磁朱丸显著。创新点1课题研究方面：本项研究以随机对照的前瞻性研究方法,严格控制两组基线的一致性,采集量表,运用科学的统计方法进行分析,首次对王琦教授自拟的“高枕无忧汤”的临床疗效进行量化分析,使疗效判定客观有据,信度提升,亦使总结老中医经验的手段和方法进一步提升,丰富了王琦教授诊疗慢性失眠的临床经验内涵。2临床用药方面：在学习运用王琦教授治疗失眠的临床经验过程中,禀承王琦教授“女性当重冲任”的辨体论点,提出女性失眠兼调冲任,用于临床,取得了很好的疗效。3辅助治疗方面：在临床中,运用王琦教授经验给予内治的同时,注重运用经络中的跷脉理论进行外治足浴辅助,即符合了阴阳交合的睡眠理论,同时又内外同治,使失眠的治疗更加充分。

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中文摘要 9-12英文摘要 12-16附英文缩略语 16-17王琦教授简介 17-19第一部分王琦教授学术渊源(综述) 19-34 一、王琦教授学术思想师承渊源 19-21 1 师从中医大家方药中，成为第一批中医研究生 19 2 传方老之学，重辨证，抓病机 19-20 3 承方老之法，重辨证与辨西医病相结合 20 4 勤稽古训，创新理论 20-21 二、王琦教授辨体—辨病—辨证相结合学术思想理论渊源 21-28 2.1 辨体论治的理论渊源 21-24 2.2 辨病论治的理论渊源 24-26 2.3 辨证论治的理论渊源 26-28 三、当代中医临床诊疗模式概况 28-32 3.1 中医辨证论治模式 28-29 3.2 中医辨病论治与辨证论治相结合模式 29-30 3.3 西医辨病与中医辨证论治相结合模式 30 3.4 专方专药与中医辨证相结合模式 30-32 参考文献 32-34第二部分王琦教授辨体—辨病—辨证相结合学术思想及临床运用经验的整理研究 34-43 一、辨体—辨病—辨证相结合学术思想产生的临床背景 34-35 二、王琦老师辨体—辨病—辨证相结合的学术思想 35-38 2.1 辨体-辨病-辨证相结合的概念 35-36 2.2 辨体、辨病、辨证的临床意义和作用 36 2.3 辨体、辨病、辨证三者的相互联系 36-38 三、王琦教授辨体—辨病—辨证相结合临床运用经验 38-41 3.1 辨体当先，辨证须辨体 38-39 3.2 体病相关，治病先调体 39-40 3.3 体质可调，治病兼调体 40 3.4 无证可辨，调体为治 40-41 四、发挥与创新 41-43第三部分王琦教授诊疗经验总结 43-62 一、王琦教授治疗慢性前列腺炎的诊疗经验 43-46 1 毒、瘀、浊犯扰精室为病机之要 43 2 "腑以通为用"为治疗之要 43-44 3 活用经方，分期而治 44 4 特色药对及特色用药:乌药配黄柏、薏苡仁配冬瓜仁、射干 44-45 5 典型病案 45 6 发挥与创新 45-46 二、王琦教授治疗阳痿的诊疗经验 46-48 1 阳痿宜从肝论治 46 2 心理疏导在药前 46-47 3 治用疏肝振痿方 47 4 阳痿特色用药:磁石 47 5 典型病案 47-48 6 发挥与创新 48 三、王琦教授治疗少、弱精子症的诊疗经验 48-51 1 肾虚夹湿、热、瘀、毒、虫为病机特点 48-49 2 治用升精赞育汤加减，同服黄精赞育胶囊 49 3 注重起居调护，绝对禁酒 49-50 4 特色用药:秦皮、丹参 50 5 典型病例 50 6 发挥与创新 50-51 四、王琦教授治疗慢性泌尿系感染的诊疗经验 51-52 1 病机特点为毒瘀交结，湿热内扰，治从毒瘀论治，兼以利湿清热 51 2 治用自拟五草汤 51 3 典型病例 51-52 4 发挥与创新 52 五、王琦教授治疗变应性鼻炎的诊疗经验 52-55 1 变应性鼻炎发自特禀体质，宜调体治本 52-53 2 善抓主症，治分缓急 53 3 特色用药——乌梅、灵芝 53-54 4 典型病例 54 5 发挥与创新 54-55 六、王琦教授诊疗痤疮的临床经验 55-57 1 痤疮从湿热毒瘀而论 55 2 治用千金苇茎汤加马齿苋、白花蛇舌草 55-56 3 特色用药:马齿苋 56 4 典型病例 56-57 5 发挥与创新 57 七、王琦教授治疗高血压病的临床经验 57-59 1 病在肝，以痰湿水邪内蕴，血瘀蕴热内阻，气失和降而逆为病机 57 2 治以自拟镇肝降压汤 57-58 3 特色用药:槐角、代赭石 58-59 4 典型病例 59 5 发挥与创新 59 八、王琦教授运用附子的临床经验 59-61 1 "少火生气，壮火食气"，是王琦教授调控附子用量的法度之一 60 2 "附子无姜不热，甘草能解附子毒"，是王琦教授附子减毒配伍之法 60 3 以舌添药汁无麻感，是王琦教授煎煮附子的尺度 60 4 宗师法临床体验 60-61 参考文献 61-62第四部分王琦教授高枕无忧汤治疗慢性失眠的临床研究 62-105 中文摘要 62-64 英文摘要 64-66 英文缩略语 66-67 综述一失眠的中医治疗近况 67-73 1 从阴阳论治 67-68 2 从营卫气血论治 68 3 从脏腑论治 68-71 4 从痰、瘀论治 71 5 专方专药论治 71-72 6 讨论 72-73 综述二名老中医治疗失眠的特色及经验 73-80 1 邓铁涛--从痰论治，兼顾活血化瘀;失眠日久，治从心脾 73 2 方以正--从瘀辨治，善用化瘀宁神四法 73-74 3 洪治平--虚证失眠责心肾，顽固失眠化痰热 74 4 路志正--温胆宁神治用温胆汤，佐以和胃宁心 74-75 5 孙光荣--补气血调阴阳，善用角药求"中和" 75 6 王正君--重调阴阳，关乎各脏;女子失眠，兼理冲任 75-76 7 吴立文--治以四法，辨证安神 76 8 杨明会--从"胃"论治，和胃安神 76-77 9 张炳秀--以方统证，常以温胆汤、天王补心丹、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散四大类证统之 77 10 张崇泉--辨虚实、明病位、抓病机、重祛瘀 77-78 11 朱良春--治疗失眠三特色:降气敛阳、温补镇摄、达胆和胃 78 12 王翘楚--倡"天人相应"，病因在脑，表现于肝，主从肝论治 78-80 综述三失眠的西医治疗现状 80-84 1 失眠的定义、分类 80 2 失眠的治疗目标及治疗原则 80-81 3 失眠的药物治疗 81-84 参考文献 84-88 前言 88-89 1 临床资料 89 2 诊疗标准 89-90 2.1 诊断标准 89 2.2 纳入标准 89 2.3 排除标准 89 2.4 剔除或脱落标准 89-90 2.5 疗效评定标准 90 3 研究方法 90-92 3.1 设计方法 90-91 3.2 样本量估算 91 3.3 随机对照单盲的前瞻性研究方法 91 3.4 对照方案 91 3.5 观察指标 91-92 3.6 统计分析方法 92 3.7 质量控制 92 4 研究结果 92-99 4.1 纳入情况 93 4.2 脱落、剔除情况 93 4.3 基线比较结果 93-95 4.4 疗效评价结果 95-99 4.5 安全性评价 99 5 结论 99-100 5.1 慢性失眠患者的体质分型特点 100 5.2 临床症状改善比较 100 5.3 临床症状有效率比较 100 5.4 PSQI总评分及各成分评分比较 100 5.5 PSQI疗效比较 100 6 讨论 100-103 6.1 审病症、抓病机 100-101 6.2 交通阴阳，调肝安魂 101-102 6.3 重辨体，辨体-辨病-辨证相结合 102-103 7 发挥与创新 103-105 7.1 女性失眠兼调冲任 103 7.2 内外同治，提高疗效 103-105结语 105-106参考文献 106-107附录1 慢性失眠临床症状积分表 107-108附录2 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 108-111附录3 临床观察表 111-113致谢 113-114个人简历 114

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