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HFACS在民航训练飞行人为差错分析中的应用

作 者: 张正勋
导 师: 白金平;谭鑫
学 校: 电子科技大学
专 业: 软件工程
关键词: HFACS 训练飞行 人为差错
分类号: V328
类 型: 硕士论文
年 份: 2010年
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内容摘要


安全是民航工作的永恒主题,是民航发展的基础。民航安全的重中之重是人,人是航空安全的最终执行者。人为因素在现代航空事故中所占的比例高达80%以上,其中飞行人员原因造成的占60%以上。随着航空公司对飞行人员需求量的不断攀升,航空学校的飞行训练量也是节节攀升,安全的压力也是越来越大,对飞行训练中的人为差错的分析研究更是刻不容缓。本文研究的目的是探讨HFACS训练飞行人为差错分析中应用的可行性。研究方法是利用HFACS分析飞行学院近年飞行训练中发生的几起典型人为差错,并与事故调查结论进行对比。结论和差错原因,都是以局方公布的最终调查报告为准。这些报告都十分详细,代表了官方的发现、分析、总结和建议。分析中所列举的事故致因因素及分析材料,也均来自于局方报告本身,因此是比较权威和可信的。本文分析了“LE500(小鹰500)因电动地平仪未解锁造成飞行状态不稳定和飞行冲突”,“PA44-180未放起落架着陆”,“C172飞机滑行中刮碰跑道边灯”3起事件。从机型来讲,小鹰500是我国自行设计生产的多用途轻型通用飞机,PA44-180是常用的双发螺旋桨通用飞机,Cessna-172是美国生产的全球使用量最大的轻型单发螺旋桨飞机;从飞行阶段来讲,这三起事件包含了正常飞行阶段、进近着陆阶段和地面滑行阶段;从原因来讲,包括了设备故障、飞行程序执行和检查疏漏、飞行技术等多个方面。因此以上3起事件具有非常好的代表性。分析结果发现:a)三起不安全事件共出现了16个致因因素,平均每次事件5.3个致因因素。b)技能差错最易出现,几乎每次不安全事件都有它的存在。c).从HFACS描述的四个层次看,不安全行为(7次,43.75%)、不安全行为的前提条件(3次,18.75%)、不安全的监督(4次,25%)、组织影响(2次,12.5%)呈明显下降趋势。说明不安全行为本身才是导致不安全事件发生的最主要原因。因此训练飞行不安全事件中飞行员仍然是主要原因,努力提高飞行技能、遇事沉着冷静、严谨规章作风、坚决杜绝盲目蛮干才是保证安全的根本。最后得到的结论是HFACS方法不仅比较规范化,便于管理和比较;而且其分析结果比较客观,减少了分析中的主观成分,是一种值得推广的分析方法。此外,随着HFACS软件系统的进一步开发应用,更减少了事故调查整个过程所需的人力、物力及时间,效率较高。随着飞行训练量的不断攀升,不安全事件个案势必增加,按照以前的调查方法既耗费人力、物力且效率不高,而HFACS软件系统就为我们提供了新的选择。

全文目录


摘要  4-6
ABSTRACT  6-10
第一章 引言  10-21
  1.1 论文研究的意义  10-13
  1.2 国内外在该领域的研究现状  13-18
    1.2.1 欧美发达国家研究概述  13-16
    1.2.2 国内研究现状概述  16-18
  1.3 论文研究的内容、目标及民航相关概念  18-21
    1.3.1 本文研究内容  18-19
    1.3.2 预期达到的目标  19
    1.3.3 民航相关概念  19-21
第二章 人的因素分析与分类系统(HFACS)介绍  21-40
  2.1 里森的事故致因模型  21-23
    2.1.1 生产系统的元素  21-22
    2.1.2 生产系统的崩溃  22
    2.1.3 里森模型的优势和局限  22-23
  2.2 奶酪中洞的定义:人的因素分析与分类系统(HFACS)  23-37
    2.2.1 操作人员的不安全行为  23-28
      2.2.1.1 差错  24-27
      2.2.1.2 违规  27-28
    2.2.2 不安全行为的前提条件  28-33
      2.2.2.1 操作者的状态  28-31
      2.2.2.2 人员因素  31-32
      2.2.2.3 环境因素  32-33
    2.2.3 不安全的监督  33-35
      2.2.3.1 监督不充分  33-34
      2.2.3.2 运行计划不适当  34
      2.2.3.3 没有纠正问题  34-35
      2.2.3.4 监督违规  35
    2.2.4 组织影响  35-37
      2.2.4.1 资源管理  35-36
      2.2.4.2 组织氛围  36-37
      2.2.4.3 组织过程  37
  2.3 结论  37-40
第三章 应用HFACS 分析训练飞行不安全事件中的人为因素  40-61
  3.1 LE500(小鹰500)因电动地平仪未解锁造成飞行状态不稳定和飞行冲突事件  40-46
    3.1.1 事件经过  40-41
    3.1.2 基本情况  41
    3.1.3 用HFACS 进行人的因素分析  41-44
    3.1.4 分析结论  44-46
  3.2 关于PA44-180 未放起落架着陆事件的分析  46-52
    3.2.1 事情经过  46-47
    3.2.2 飞机情况  47-48
    3.2.3 飞行机组  48
    3.2.4 天气情况  48
    3.2.5 用HFACS 进行人的因素分析  48-49
    3.2.6 分析结论  49-52
  3.3 关于C172 飞机滑行中刮碰跑道边灯的事件分析  52-57
    3.3.1 事件经过  52-53
    3.3.2 损伤情况  53
    3.3.3 调查情况  53
    3.3.4 用HFACS 对此事件进行人的因素分析  53-54
    3.3.5 分析结论  54-57
  3.4 三起不安全事件致因因素分布特点  57-60
  3.5 HFACS 的应用前景  60-61
第四章 HFACS 软件系统分析  61-66
  4.1. 需求分析的任务  61-62
  4.2 需求分析的作用和用户要求  62-63
  4.3 系统描述和解决的问题  63
  4.4 系统需求获取模式  63-66
    4.4.1 系统功能性需求  64-65
    4.4.2 系统非功能性需求  65-66
第五章 HFACS 软件系统的设计与实现  66-73
  5.1 软件系统结构  66-67
  5.2. 系统的开发环境  67-70
    5.2.1 系统Visual Basic 6.0 介绍  67-68
    5.2.2 ACCESS 2003 数据库介绍  68-70
  5.3 系统的软件硬件配置  70
  5.4 软件系统的实现  70-73
第六章 HFACS 软件系统使用介绍及测试结果对比分析  73-83
  6.1 使用介绍  74-82
  6.2 测试结果对比分析  82-83
第七章 结论  83-85
致谢  85-86
参考文献  86-88
在学期间的研究成果  88-89

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