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HFACS在民航训练飞行人为差错分析中的应用
作 者: 张正勋
导 师: 白金平;谭鑫
学 校: 电子科技大学
专 业: 软件工程
关键词: HFACS 训练飞行 人为差错
分类号: V328
类 型: 硕士论文
年 份: 2010年
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内容摘要
安全是民航工作的永恒主题,是民航发展的基础。民航安全的重中之重是人,人是航空安全的最终执行者。人为因素在现代航空事故中所占的比例高达80%以上,其中飞行人员原因造成的占60%以上。随着航空公司对飞行人员需求量的不断攀升,航空学校的飞行训练量也是节节攀升,安全的压力也是越来越大,对飞行训练中的人为差错的分析研究更是刻不容缓。本文研究的目的是探讨HFACS在训练飞行人为差错分析中应用的可行性。研究方法是利用HFACS分析飞行学院近年飞行训练中发生的几起典型人为差错,并与事故调查结论进行对比。结论和差错原因,都是以局方公布的最终调查报告为准。这些报告都十分详细,代表了官方的发现、分析、总结和建议。分析中所列举的事故致因因素及分析材料,也均来自于局方报告本身,因此是比较权威和可信的。本文分析了“LE500(小鹰500)因电动地平仪未解锁造成飞行状态不稳定和飞行冲突”,“PA44-180未放起落架着陆”,“C172飞机滑行中刮碰跑道边灯”3起事件。从机型来讲,小鹰500是我国自行设计生产的多用途轻型通用飞机,PA44-180是常用的双发螺旋桨通用飞机,Cessna-172是美国生产的全球使用量最大的轻型单发螺旋桨飞机;从飞行阶段来讲,这三起事件包含了正常飞行阶段、进近着陆阶段和地面滑行阶段;从原因来讲,包括了设备故障、飞行程序执行和检查疏漏、飞行技术等多个方面。因此以上3起事件具有非常好的代表性。分析结果发现:a)三起不安全事件共出现了16个致因因素,平均每次事件5.3个致因因素。b)技能差错最易出现,几乎每次不安全事件都有它的存在。c).从HFACS描述的四个层次看,不安全行为(7次,43.75%)、不安全行为的前提条件(3次,18.75%)、不安全的监督(4次,25%)、组织影响(2次,12.5%)呈明显下降趋势。说明不安全行为本身才是导致不安全事件发生的最主要原因。因此训练飞行不安全事件中飞行员仍然是主要原因,努力提高飞行技能、遇事沉着冷静、严谨规章作风、坚决杜绝盲目蛮干才是保证安全的根本。最后得到的结论是HFACS方法不仅比较规范化,便于管理和比较;而且其分析结果比较客观,减少了分析中的主观成分,是一种值得推广的分析方法。此外,随着HFACS软件系统的进一步开发应用,更减少了事故调查整个过程所需的人力、物力及时间,效率较高。随着飞行训练量的不断攀升,不安全事件个案势必增加,按照以前的调查方法既耗费人力、物力且效率不高,而HFACS软件系统就为我们提供了新的选择。
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全文目录
摘要 4-6 ABSTRACT 6-10 第一章 引言 10-21 1.1 论文研究的意义 10-13 1.2 国内外在该领域的研究现状 13-18 1.2.1 欧美发达国家研究概述 13-16 1.2.2 国内研究现状概述 16-18 1.3 论文研究的内容、目标及民航相关概念 18-21 1.3.1 本文研究内容 18-19 1.3.2 预期达到的目标 19 1.3.3 民航相关概念 19-21 第二章 人的因素分析与分类系统(HFACS)介绍 21-40 2.1 里森的事故致因模型 21-23 2.1.1 生产系统的元素 21-22 2.1.2 生产系统的崩溃 22 2.1.3 里森模型的优势和局限 22-23 2.2 奶酪中洞的定义:人的因素分析与分类系统(HFACS) 23-37 2.2.1 操作人员的不安全行为 23-28 2.2.1.1 差错 24-27 2.2.1.2 违规 27-28 2.2.2 不安全行为的前提条件 28-33 2.2.2.1 操作者的状态 28-31 2.2.2.2 人员因素 31-32 2.2.2.3 环境因素 32-33 2.2.3 不安全的监督 33-35 2.2.3.1 监督不充分 33-34 2.2.3.2 运行计划不适当 34 2.2.3.3 没有纠正问题 34-35 2.2.3.4 监督违规 35 2.2.4 组织影响 35-37 2.2.4.1 资源管理 35-36 2.2.4.2 组织氛围 36-37 2.2.4.3 组织过程 37 2.3 结论 37-40 第三章 应用HFACS 分析训练飞行不安全事件中的人为因素 40-61 3.1 LE500(小鹰500)因电动地平仪未解锁造成飞行状态不稳定和飞行冲突事件 40-46 3.1.1 事件经过 40-41 3.1.2 基本情况 41 3.1.3 用HFACS 进行人的因素分析 41-44 3.1.4 分析结论 44-46 3.2 关于PA44-180 未放起落架着陆事件的分析 46-52 3.2.1 事情经过 46-47 3.2.2 飞机情况 47-48 3.2.3 飞行机组 48 3.2.4 天气情况 48 3.2.5 用HFACS 进行人的因素分析 48-49 3.2.6 分析结论 49-52 3.3 关于C172 飞机滑行中刮碰跑道边灯的事件分析 52-57 3.3.1 事件经过 52-53 3.3.2 损伤情况 53 3.3.3 调查情况 53 3.3.4 用HFACS 对此事件进行人的因素分析 53-54 3.3.5 分析结论 54-57 3.4 三起不安全事件致因因素分布特点 57-60 3.5 HFACS 的应用前景 60-61 第四章 HFACS 软件系统分析 61-66 4.1. 需求分析的任务 61-62 4.2 需求分析的作用和用户要求 62-63 4.3 系统描述和解决的问题 63 4.4 系统需求获取模式 63-66 4.4.1 系统功能性需求 64-65 4.4.2 系统非功能性需求 65-66 第五章 HFACS 软件系统的设计与实现 66-73 5.1 软件系统结构 66-67 5.2. 系统的开发环境 67-70 5.2.1 系统Visual Basic 6.0 介绍 67-68 5.2.2 ACCESS 2003 数据库介绍 68-70 5.3 系统的软件硬件配置 70 5.4 软件系统的实现 70-73 第六章 HFACS 软件系统使用介绍及测试结果对比分析 73-83 6.1 使用介绍 74-82 6.2 测试结果对比分析 82-83 第七章 结论 83-85 致谢 85-86 参考文献 86-88 在学期间的研究成果 88-89
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中图分类: > 航空、航天 > 航空 > 航空飞行术 > 飞机飞行安全
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